2019年版国家医保药品目录8月20日正式出台，共纳入2643个药品，其中新增148个品种，调出150个品种。在150个被调出的品种中，有20个品种在国家卫健委公布的第一批国家重点监控合理用药名单中。

　　据艾昆纬（IQVIA）分析，此次被大规模调出的品种中，有近20个品种的年销售额超过10亿元（见图）。其中，调出的西药品种约可节省医保基金250亿元，调出的中药品种约可节省医保基金150亿元，二者共可节省至少400亿元。这为后续国家医保药品目录调入更多救命救急的好药腾出了空间，也有利于促进行业加速转型升级。

　　一些品种被限制使用

　　近两年，公立医院管理给一些所谓的“畅销大品种”套上了三大“紧箍咒”：一是限制其使用金额，某些药品一旦处方金额过高就会被叫停；二是“定期停用”，这些品种只能轮流使用，一个品种使用3个月；三是“定期约谈”，医院院办和药剂科相关负责人会约谈开出这些品种处方过多的医师，控制用量。

　　国家医保局成立后，医保药品目录的准入管理更为精细化，药物经济学被逐渐纳入并运用到医保药品目录品种评审中。今后，同一个治疗领域的产品将进行同类参比，绝大多数辅助用药将难以进入医保报销范围。同时，国家医保局明确取消医保药品目录的地方增补权限：各地不得自行制定目录或以变通的方法增加目录内药品，也不得自行调整目录内药品的限定支付范围。对于原省级药品目录内按规定调增的乙类药品，应在3年内逐步消化。消化过程中，各省（区、市）应优先将纳入国家重点监控范围的药品调整出支付范围。

　　此次被调出国家医保药品目录的20个品种，必定将在地方医保药品目录中退出。这些品种将重新投入市场，面临的可能是销量与价格双降的局面。

　　国家药监局数据库显示，20个被调出医保药品目录的品种共涉及578个药品批文，其中批文最多的是脑蛋白水解物，有109个批文；其次为胸腺五肽，有100个批文。艾昆纬中国医院药品统计报告（≥100张床位）显示，自2016年开始，这20个品种的销售额已经呈逐年下降趋势。2018年，骨肽的销售额同比上年下滑25.3%，核糖核酸的销售额同比上年下滑12.6%。

　　128个谈判品种备战“高考”

　　此次有128个品种将参加医保谈判，这表明，谈判途径已经成为我国医保药品目录的一种常态化准入方式。医保药品目录调整更新，目的在于“腾笼换鸟”，为有临床价值的创新药提供空间。那么，此次腾挪出来的空间有多大？

　　假设2019年医保基金收入增长10%（截至2019年7月累计收入增速15%），则全年医保基金收入增量约为1300亿元；假设其中约40%用于药品支付，即新增医保基金中大约有500亿元。同时，加上“4+7”带量采购试点节省的100亿元和此次调出医保药品目录的品种腾出的400亿元，医保统筹基金至少可新增1000亿元左右的空间。在此基础上，减去2019年药品的自然增长、过往谈判药品的放量以及此次常规纳入医保目录的品种，能为2019年谈判的创新药新增300亿元~500亿元的医保空间，平均到此次谈判的品种，每个品种能获得2亿元~4亿元的医保报销额。

　　国家谈判已成为创新药获得市场并实现快速增量的渠道之一。可以预见，此次谈判，128个药品的相关企业将竭尽全力。尽管国家医保局通过“腾笼换鸟”已经为创新药提供了较大空间，但需要注意的是，以往创新药降价进医保后，获得的放量很大程度上与市场需求长期得不到满足有关。从以往的谈判来看，部分药物通过市场放量能弥补降价造成的损失。例如，美罗华（100mg）、赫赛汀、安维汀、诺和力、泰瑞沙在2017年的国家谈判中降价幅度分别为29%、65%、62%、43%、70%。根据艾昆纬中国医院药品统计报告（≥100张床位），2018年上述5种药品的销量分别增长48%、259%、205%、208%、205%；销售额分别增长13%、48%、74%、120%、116%。

　　当然，对于即将参加谈判的128个药品来说，医保谈判如同一场“高考”，每个产品是否都能通过放量弥补降价造成的损失还未可知。

　　2019年医保谈判展望

　　医保谈判一直是业内关注的热点。根据以往谈判经验，并结合市场，艾昆纬预测2019年医保谈判情况如下：

　　价格合理，已有仿制药或竞争激烈的品种，不会再进行谈判

　　通过此次调整，西药常规目录已经纳入了吉非替尼和埃克替尼，所以不会再有同品类的谈判。同时，利妥昔单抗、硼替佐米、来那度胺和替格瑞洛是通过之前医保谈判纳入的几个品种，目前也有了仿制药，所以也不会加入谈判。同时还可以看到，硼替佐米和来那度胺的支付限制（硼替佐米和来那度胺联合使用不予支付）已经取消。

　　提前降价的产品并未完全如愿

　　在众多提前降价的产品中，只有托珠单抗被常规纳入医保药品目录，其他所有产品，包括依那西普、阿达木单抗、非格司亭、恩格列净、卡格列净、阿舒瑞韦、注射用紫杉醇，在医保药品目录调整前都进行了主动降价，但是仍没有被常规纳入医保药品目录。由此可见，价格策略不仅仅是简单的降价，而是一个全面的多维度考量，对价格的预判和与所有相关方的沟通至关重要。

　　丙肝药物有望被纳入医保药品目录

　　6个丙肝药物有可能被纳入谈判目录，包括索磷布韦片、艾尔巴韦格拉瑞韦片、来迪派韦索磷布韦片、索磷布韦维帕他韦片、达诺瑞韦钠片和奥比帕利片。其中，索磷布韦维帕他韦片已经进入《国家基本药物目录》。现有的丙肝药——长效干扰素联合利巴韦林的治疗率在50%~60%，价格在4万元/48周。而此轮新增的谈判药品治疗率都高于现有的治疗率。从经济学的价值增量来考虑，新型丙肝药物具有更高的经济性，降价压力相对较小。但同时，中国丙肝患病人数庞大，如果将新药纳入医保，由此引发的市场增量会给医保基金带来较大影响。

　　罕见病药物首次大批量进入谈判

　　此次参与谈判的罕见病药物约有10个，包括3个治疗肺动脉高压的药物——波生坦、马昔腾坦和利奥西呱，治疗特发性肺纤维化的尼达尼布，治疗多发性硬化症的特立氟胺片，以及治疗C型尼曼匹克病的麦格司他等。罕见病治疗逐渐受到国家的重视，这些药品的治疗费用都处在比较合理的水平，被纳入的可能性较高。

　　参照价格将成为医保支付标准的关键

　　此次谈判的品种中，部分药品在韩国的医保支付价格非常低，甚至比医保药品目录内治疗效果相当的药品价格还低。艾昆纬分析认为，具体降价的期望要看以下几方面：临床数据、疗效安全性等，专家对药品的认可，药品本身的经济性评价，市场环境和竞争环境，以及药品上市时间和专利过期时间等。由于医保部门会综合考虑所有相关因素，所以相关企业在谈判前的准备工作尤为关键。

　　PD-1/PD-L1产品面临严峻的准入挑战

　　被纳入此次谈判的共有4个PD-1产品，包括纳武利尤单抗、帕博利珠单抗、特瑞普利单抗和信迪利单抗。加上今年年底和明年年初将要上市的PD-1/PD-L1产品，至少有4个产品在等待下一轮医保谈判。此次若有任何产品被纳入医保，将直接影响PD-1/PD-L1产品在中国的市场格局，而这种市场格局在经历下一轮医保谈判后将再次被打破。所以，相关企业应提前做出预判，制定好降价和不同适应证的市场策略，才能保证在瞬息万变的市场准入中赢得先机。

　　（艾昆纬供稿）

(责任编辑：齐桂榕)