2019年，淮安市入选全省唯一的全国医保基金监管方式创新试点城市，被列为省医保支付方式改革试点市，参保率提高到98%以上……近年来，淮安始终紧紧围绕“管好群众治病救命钱”这一重要任务，立足淮安实际，不断探索实践，积极为全国医保基金监管方式创新贡献可复制、可推广、可持续的“淮安经验”。

突出制度设计，广聚部门监管合力。围绕试点工作重点，针对出现的新情况、新问题，淮安市出台欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励、医保信用承诺、联合整治医疗乱象等多项制度，进一步完善基金监管制度体系。建立定期“共商”机制，在全省率先建立医保工作联席会议制度，22个职能部门为成员单位，成立基金监管创新试点工作领导小组，形成定期进行研究交流、协调推进、总结评估的机制。建立动态信息“共享”机制，加强部门信息交流，建立健全数据比对、病历审核、费用监控、及时通报等协作机制，初步实现信息共享互通，将医保基金监管纳入“诚信淮安”管理体系，配套建立“红黑名单”制度，实行联合惩戒，共向相关部门通报失信定点医药机构2家。建立重点问题“共查”机制，与纪委监委、公安、卫健、市场监管等部门保持密切沟通，集中执法力量，联合开展多次打击欺诈骗保专项行动等跨部门联合检查，实现全市2217家定点医药机构现场检查全覆盖。

突出联合思维，善借社会监管外力。淮安市着眼于监管力量不足这一实际，积极探索引入第三方参与基金监管，构建形成社会联合监管新机制。试点开展“共管联办”，在总结前期与商业保险公司合作经验的基础上，以涟水县为试点，按照“政府主导、商保辅助、风险共担、合作共赢”的原则，探索以政府购买服务的方式引入商业保险公司参与监管新模式，医保部门和商业机构合署办公、联合监管、共担基金运行风险，有效解决了医保基金监管力量不足问题，提高了医保基金监管专业化水平。引入信息技术力量，与信息技术公司合作，结合总额控制下按病种分值结算办法，推进全市医保智能监控系统建设，积极完善智能监控系统模块，强化数据筛查比对，及时核查监控信息数据异常，进一步提高监管质效。畅通群众参与渠道，积极营造全民参与监督的社会氛围，搭建举报平台，出台欺诈骗保举报奖励实施细则，鼓励社会公众举报欺诈骗保行为；面向社会聘任42名有热情、有能力、有责任感的医保基金社会监督员，进一步充实医保基金监管力量。

突出队伍建设，苦练专职监管内力。淮安市坚持把专业队伍建设作为重点，一手抓机构完善、一手抓能力提升，为医保基金监管筑牢根基。成立了淮安市医疗保障稽核服务中心，主要履行对医保法律法规执行情况的监督检查、组织协调跨区域执法及查处重大医保案件等职能，实现了管办分离。围绕医保基金监管实务，通过专题业务培训、一线稽核实战、执法考试评价等形式，进一步加强全市医保系统行政监管能力建设。试点工作开展以来，全市共举办基金监管专题培训38期，培训监管稽核业务骨干4000余人次。

淮安市纪委副书记、淮安市监委副主任叶蓓说：“从本次新冠肺炎疫情救治来看，完善的医疗保障体系和充足的医保基金储备，是我们战胜疫情、保持社会稳定的底气所在。开展好医保基金监管和创新试点，不仅是业务工作，更是政治工作，是各级党委政府落实政治责任的能力检验，是各职能部门担当尽责、攻坚克难的作风检验，必须从树牢‘四个意识’、做到‘两个维护’的高度统筹推进医保基金监管创新试点各项工作，把工作做在前面，把措施落到实处。”（李进）

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