前几天，早晨5点多钟，急诊120送来一位昏迷的中年男子。据家属介绍，该男子50岁，患有糖尿病5年，服药血糖控制较好，平时身体无其他不适，不抽烟，但喜欢饮酒。自从患了糖尿病之后，就很少喝了。这次为祝贺儿子高考升学，亲朋好友聚在一起，中午和晚上连着喝了两餐酒，酒后并无醉意。早晨突然出现多汗，脸色苍白，意识障碍、言语困难。经测试指尖血糖为2.9mmol/L，诊断为低血糖。

　　一般而言，糖尿病患者血糖值≤3.9mmol/L即可诊断为低血糖。当血糖降至约3.33mmol/L时，会出现自主神经症状——出汗、恶心、温热感、焦虑、颤抖、心悸等；当血糖降至约2.78mmol/L时，可出现中枢神经症状——头痛、视力模糊或复视、意识障碍、言语困难、癫痫发作和昏迷。持续低血糖可使血钾水平降低，影响心脏复极化和电生理活动，QT间期延长，最终将导致Ⅲ度房室阻滞而死亡。因此，接受药物治疗的糖尿病患者，均应警惕发生低血糖。一般药源性低血糖有如下几种情况。

　　饮酒容易导致糖尿病患者低血糖

　　由于酒精能抑制肝糖原异生反应，抑制或减弱了低血糖时升糖激素（促肾上腺皮质激素、胰高糖素和生长激素等）的释放，故糖尿病患者饮酒容易出现低血糖反应。

　　饮酒导致的低血糖分为两种。一种是餐后酒精性低血糖，见于饮酒后3～4小时，是由于刺激胰岛素分泌所致。另一种是大量饮酒后进食少，肝脏储备的肝糖原消耗之后，出现低血糖症状，多发生在饮酒后8～10小时。建议糖尿病患者不要空腹大量饮酒。

　　降糖药导致的低血糖

　　在进行糖尿病治疗时，服用降糖药可能导致的低血糖是最应该关注的药品不良反应。根据引起低血糖的风险情况，降糖药可分为两类。

　　一类是单独应用可引起低血糖的降糖药物。例如胰岛素（人胰岛素、胰岛素类似物）、胰岛素促泌剂-磺酰脲类降糖药（格列美脲、格列吡嗪）、胰岛素促泌剂-列奈类（瑞格列奈、那格列奈）。

　　另一类是单独应用不引起低血糖，与其他降糖药联用可引起低血糖的降糖药。例如二甲双胍、α-葡萄糖苷酶抑制剂（阿卡波糖）、噻唑烷二酮类（吡格列酮）、二肽基肽酶-4抑制剂（维格列汀）、GLP-1激动药（艾塞那肽）、钠-葡萄糖共转运蛋白-2（达格列净）、胰淀素受体激动药（普兰林肽）等。

　　药物相互作用导致的低血糖

　　一般糖尿病患者常合并患有多种慢性疾病，经常会有降糖药与其他药物联用的情况，也会引起低血糖发生。常与降糖药联用的药物及其作用机制有以下几种。

　　β-肾上腺素受体拮抗剂：抑制肝脏产生葡萄糖，提高肌肉对葡萄糖的摄取；钝化肾上腺素的反向调节，不仅可导致低血糖，还会延长低血糖的持续时间，另外还可掩盖低血糖症状。

　　磺胺类抗菌药物：由于其与磺酰脲类降糖药结构相似，可增强磺酰脲类的降糖作用；在某些敏感的个体中，可以促进胰岛素的释放，单独使用也可能引起低血糖。

　　喹诺酮类抗菌药物：可引起血糖紊乱（高血糖或低血糖）。有研究报道显示，以下药物引起血糖紊乱的风险逐渐减弱：加替沙星＞左氧氟沙星＞环丙沙星＞莫西沙星；加替沙星禁用于糖尿病患者，莫西沙星对血糖的影响最小。

　　奎宁类似物：抗疟药奎宁、抗心律失常药奎尼丁（奎宁的立体异构体）、丙吡胺（具有奎宁样活性）会促进胰岛素分泌，可导致胰岛素介导的低血糖。

　　水杨酸类：能降低糖原的生成、促进胰岛素分泌、提高胰岛素的敏感性和从蛋白结合位点置换磺酰脲类降糖药，增加磺酰脲类的游离药物浓度。

　　乙醇：可抑制肝糖原生成，加重胰岛素和磺酰脲类引起的低血糖。乙醇过量是低血糖所致昏迷和死亡的主要原因之一。

　　药源性低血糖预防及处置

　　为避免药源性低血糖的发生，应用降糖药时注意：对新诊断的患者，应先嘱其控制饮食、参加运动，提高身体对胰岛素的敏感性；严格掌握降糖药物的适应证、用法用量和使用方法；使用降糖药物应从小剂量开始，逐步增加剂量；尽量避免多种降糖药联用，尤其是对老年患有多种慢性病的糖尿病患者，特别注意药物之间的相互作用，针对不同的共患疾病合理选择治疗药物；用药做到个体化，随时监测血糖变化，适时调整用药剂量。（王树平）

(责任编辑：张可欣)