01 慢性脑缺血的概念演变

　　慢性脑缺血（CCH）是一种介于正常和发生严重脑血管病之间的脑组织供血不足状态，这种状态持续时间长、可干预，早期的诊断和治疗有可能预防严重的脑血管疾病。根据患者的临床表现和主观症状，中医学将CCH归类于“眩晕”“头痛”“健忘”“不寐”“多寐”“郁证”等范畴。目前关于CCH的概念、诊断标准及治疗方法尚无统一的标准。

　　1990年“日本厚生省循环系统疾病研究班”提出“慢性脑供血不足（CCCI）”的概念。1991年日本第16次脑卒中学会正式命名“慢性脑供血不足”并制定诊断标准。2000年以后对其多次修改诊断标准并作为独立疾病。此后多以“慢性脑供血不足”“脑动脉硬化症”“椎-基底动脉供血不足”概称此类疾病。2010年国际疾病分类10（ICD-10）首次将“脑动脉硬化”“脑缺血（慢性）”的病名列入其中。2015版《中国脑血管病分类》剔除“椎-基底动脉供血不足”增加“慢性脑缺血”的概念，但无诊断标准。2018年《慢性脑缺血中西医结合诊疗专家共识》建议将CCH的定义概括为：由于长期的血管病变或循环障碍所导致的脑供血减少，因失代偿而引发的一系列临床综合征，患者症状出现时间一般在失代偿后3个月以上，可持续存在或间断性发作。

　　对于CCH的概念，应该强调其与严重脑血管病和系统性疾病的差异，建议将CCH定义为：由于长期的血管狭窄或闭塞及循环障碍所导致的脑供血减少，导致低灌注及代谢降低，以区域性病理改变为主，引发轻度、波动性的脑功能障碍，但无明确局灶性神经功能缺损体征的脑血管病症候群。

　　02 CCH病理生理基础

　　CCH是由各种原因导致的脑血流量下降，低于正常生理阈值[50～55ml/（100g·min）]，脑组织处于慢性缺血缺氧的状态。病因主要可以分为血管因素、血流动力学以及血液成分的改变等。血管因素主要是指大动脉粥样硬化斑块形成、小动脉硬化以及微动脉玻璃样变等。血流动力学的改变，包括血压过高或过低、心射血量降低等引起的血流量减少或速度减慢。此外，高脂血症、糖尿病、吸烟、饮酒和血液疾病等导致血液成分的改变使得血液黏稠度增高。

　　基础研究通过啮齿类和非灵长类等多种动物模型模拟该病的病理过程并展开了广泛的机制研究。在CCH状态下，脑组织的低灌注可以引起线粒体功能障碍、能量代谢障碍、氧化应激、内质网应激、免疫炎性反应和神经递质功能紊乱等病理改变，从而表现出皮质萎缩、神经元变性、白质疏松、胶质细胞增生和血脑屏障破坏等神经病理学特征。

　　03 CCH临床表现及分型

　　CCH主要表现为一种或多种脑部缺血症状，根据大小血管病变的不同，其临床表现也不尽相同。

　　大血管病变所致CCH的主要临床表现为头晕、头昏和头痛等主观症状，以及睡眠障碍、认知下降和情绪障碍等。其中认知障碍的特点主要为语言流畅性下降、视空间障碍和执行能力下降等。

　　小血管病变所致CCH与脑小血管病的临床表现重叠，主要表现为认知功能下降、平衡及步态障碍、精神情感改变、尿频、尿急、尿失禁及生活能力下降等。

　　按病因分型可分为大血管狭窄型和小血管病变型。

　　大血管狭窄型：符合CCH诊断标准；有颅内外大、中血管的狭窄或闭塞，包括动脉粥样硬化性改变、血管炎性改变以及烟雾病等。

　　小血管病变型：符合CCH诊断标准；有脑小血管改变特点如白质疏松、腔隙性脑梗死、血管间隙扩大、微出血等，包括脑小动脉硬化、各类遗传学小血管病如皮质下梗死伴白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病。

　　04 中医治疗

　　CCH的中医治疗当以辨证论治为基础，针对不同患者进行特异性治疗，亦可使用中成药治疗。一项纳入24项研究涉及13种口服中成药的Meta分析发现，在单纯基础治疗的基础上加用养血清脑颗粒、舒脑欣滴丸、复方丹参滴丸、三七通舒胶囊、心脑宁胶囊等中成药可以获得更好的疗效，且部分药物疗效优于血管扩张药物。

　　目前临床应用广泛且文献报道较多的是养血清脑颗粒。养血清脑颗粒主要以“四物汤”（当归、川芎、白芍、熟地黄）养血活血，佐以珍珠母平肝潜阳，决明子、夏枯草、钩藤清肝阳之热而抑肝阳之亢。具有养血滋阴、活血通络、平肝潜阳等作用。一项纳入31项（包括2877例患者）随机对照试验的Meta分析研究结果提示，养血清脑颗粒单独使用或与其他药物联合使用可以改善CCH相关的头晕、头痛、认知障碍、睡眠障碍、焦虑抑郁等症状（1B级推荐）。其作用机制可能与养血清脑颗粒促进侧支循环形成、提高脑血流量、改善血管内皮功能及血栓前状态、抑制氧化应激和炎性反应减少神经细胞凋亡、维持神经元突触结构完整、促进神经修复等机制相关[1]。

　　05 西医治疗

　　CCH的病因以血管壁、血流动力学以及血液成分改变为主，治疗上应根据具体病因及临床表现选择不同的治疗方案，如改善脑血流循环、控制血压、扩张血管、针对血管病理的靶向治疗等，并根据头晕、记忆力下降等临床表现进行针对性治疗。

　　对于有明确大动脉狭窄且评价后符合手术适应症的患者可以采用颈动脉内膜剥脱术、动脉支架置入术、球囊扩张术和颅内—外动脉吻合术等。作为诱发病因的危险因素，高血压病、糖尿病、高脂血症在临床上已被规范化治疗。干预危险因素应同于缺血性脑血管病一、二级预防治疗。在改善脑循环及认知功能方面：长春西汀是生物碱长春胺的合成衍生物，可维持、恢复脑血管生理性扩张，增加脑血流量、提高血氧利用率，改善脑组织缺血缺氧情况。尼麦角林是半合成麦角碱衍生物，具有扩张脑血管、降低血管阻力、改善脑细胞能量代谢、促进细胞新成代谢和蛋白质合成的作用。奥拉西坦是吡咯烷酮类促智药，可提高大脑对血氧及葡萄糖的利用能力，激活、保护或促进神经细胞的功能恢复，对学习、记忆功能的改善起到促进作用。丁苯酞作为脑保护剂可以通过保护线粒体功能、抗炎、抗氧化应激、改善血管内皮功能、解除微血管痉挛等环节增加局部脑血流量，降低脑组织损伤，保护和恢复神经功能。银杏叶制剂是银杏叶中提取的天然活性物质，具有抗氧化应激、缓解神经毒性、保护神经细胞等作用，可以改善认知和记忆能力，对比研究显示其对于慢性脑灌注不足相关疾病的治疗效果优于三七制剂。此类药物可在CCH症状波动、脑缺血急性发作时考虑使用（2C级推荐）[1]。

　　CCH具有起病隐匿、慢性病程、症状不典型的特点，长期发展即可成为进行性的认知神经功能障碍，同时也会引起其他脑血管疾病。因此应该早发现、早诊断、早治疗。一经诊断，便需长期规律服药。

　　参考文献：[1]《慢性脑缺血中西医结合诊治专家共识》，中国中西医结合学会神经科专业委员会，中国中西医结合杂志，2024

(责任编辑：常靖婕)