案例1

　　患者男性，48岁。主因“牙痛10余日，左面部肿痛伴开口受限5日”入院。患者10余日前，无明显诱因下出现左下后牙自发性疼痛不适，无明显冷热刺激痛，自行口服甲硝唑片（具体剂量不详）治疗，疼痛缓解。5日前，患者再次出现左下后牙疼痛不适，并伴左侧颌下区肿痛，肿痛范围逐渐扩散至右侧颌下区。于当地医院行头孢类药物抗炎治疗（具体药物不详）2天，症状未有缓解，为求进一步诊治收入院。入院查体：T38.2℃；P93次/分；R17次/分；BP100/60mmHg；患者面部左右不对称，左侧颌下区及颏下区红肿明显，表面皮肤纹理消失，皮温高，质地偏硬，触痛明显，开口度2.0cm。实验室检查：血常规WBC14.62×109/L，中性粒细胞90.31%，CRP46.9mg/L。

　　CT结果示：左侧下颌角至颞肌区弥漫性肿胀，可见大量液体低密度影像，考虑感染可能。其余检查未见明显异常。初步诊断为：口底多间隙感染。初始给予哌拉西林/他唑巴坦3.375g，iv，q6h经验性治疗。并于入院当天行颌面部多间隙感染探查切开引流术，引流出大量灰白色伴有血性液体，取标本行细菌培养。术后第一天复查血常规示：WBC11.33×109/L，中性粒细胞83.66%，患者面部感染症状明显减轻，继续给予患者抗炎治疗，术后第五天，患者WBC降至5.96×109/L，中性粒细胞70.43%，CRP5.58mg/L，且伤口恢复良好，感染得到有效治疗，无其他不良反应，安排出院，脓液培养结果（-）。

　　问题1：颌面部感染常见的致病微生物有哪些？

　　颌面部感染以化脓性细菌感染为主，大多为需氧厌氧的混合感染，常见的需氧菌主要有金黄色葡萄球菌、链球菌属、肠杆菌科细菌，部分厌氧菌如消化链球菌、普雷沃菌、梭杆菌等，偶有铜绿假单胞菌，偶见特异性感染如结核分枝菌、螺旋体及放线菌等。

　　问题2：针对颌面部感染患者的治疗策略有哪些？

　　①尽早进行血液和脓液的病原微生物检查和药敏试验。

　　②根据感染的来源和临床表现等推断可能的病原菌，尽早开始抗菌药物的经验治疗。

　　③获知病原菌检查结果后，结合治疗反应调整用药。

　　④及时进行脓液引流，感染控制后给予局部处理。

　　案例2

　　患者，男，42岁。主因“开口受限3天，伴有疼痛及肿胀”就诊。患者三月前右下颌第三磨牙由于不能正常萌出而拔除，几周前病人在右侧下颌有轻度的不适，3日前发现开口受限，吞咽痛。现不能开口进食。查体：体温36.8℃，右侧第三磨牙舌侧远中及咽侧壁黏膜红肿，波动感（+），触痛（+），悬雍垂偏向左侧，开口度一横指。辅助检查：X线片显示，右下颌第三磨牙位置牙槽窝空虚，伴有反应性近中骨硬化和远中骨溶解。实验室检查：WBC10.96×109/L，中性粒细胞78.43%，CRP15.58mg/L，初步诊断：颌面部间隙感染。

　　问题1：该患者是否可以开始抗感染治疗？

　　该患者颌面部间隙感染诊断明确，WBC10.96×109/L，中性粒细胞78.43%，CRP15.58mg/L，具有抗感染治疗指征。可选择青霉素类及一、二代头孢菌素类口服治疗，可联合使用甲硝唑。

　　问题2：手术治疗的时机？

　　经抗生素治疗后，白细胞总数及中性粒细胞百分比及CRP仍明显增高，或如局部脓肿形成时，应考虑及时进行切开引流术，使脓液、坏死感染物迅速排出，减少毒素吸收。

　　知识点

　　1.什么是颌面部感染？发病特点是什么

　　颌面部感染（maxillo-facialinflammation）是一种常见的口腔科疾病。既有红、肿、热、痛和功能障碍等感染的共同性，又因口腔颌面部的解剖生理特点，使感染的发生、发展和预后有其特殊性。具有以下特点：①疼痛剧烈；②局部炎症渗出明显；③炎症扩散迅速。因此，感染途径有：牙源性感染、腺源性感染、损伤性感染、血源性感染、医源性感染。

　　2.颌面部感染的致病微生物

　　颌面部感染以化脓性细菌感染为主，常见的致病菌主要有金黄色葡萄球菌、链球菌属、肠杆菌科细菌；少见厌氧性腐败坏死性细菌如消化链球菌、普雷沃菌、梭杆菌等所引起的腐败坏死性感染；偶有铜绿假单胞菌，偶见特异性感染如结核分枝菌、螺旋体及放线菌等感染也可见到。感染可以由一种致病菌引起，也可由多种细菌所引起，与颌面部腔窦相通的感染常是由需氧菌和厌氧菌引起的混合感染。

　　3.颌面部感染的分类

　　口腔颌面部感染根据感染的主要途径可分为下面5种。

　　（1）牙源性感染细菌通过病灶牙或牙周组织进入机体引起的感染。是目前临床上最常见的口腔颌面部感染途径。

　　（2）腺源性感染细菌经过淋巴管侵犯区域淋巴结，引起淋巴结炎，继而穿破淋巴结包膜扩散到周围间隙形成蜂窝织炎。多见于婴幼儿，常由上呼吸道感染引起。

　　（3）损伤性感染由于外伤、黏膜破溃或拔牙造成皮肤黏膜屏障的完整性破坏，细菌进入机体而引起感染。

　　（4）血源性感染机体其他部位的化脓性病灶的细菌栓子通过血液循环播散到口腔颌面部而引起的化脓性感染。多继发于全身败血症或脓毒血症，病情常表现得较严重。

　　（5）医源性感染在进行口腔内局部麻醉、外科手术、局部穿刺等创伤性操作时，由于消毒不严，将细菌带入机体内，而引起的感染。

　　4.颌面部感染的症状

　　（1）局部症状

　　①化脓性炎症的急性期局部可表现为红、肿、热、痛和功能障碍、引流区淋巴结肿痛等典型症状，程度因发生的部位、深浅、范围大小和病程早晚而有差异。

　　②炎症累及咀嚼肌部位导致不同程度的张口受限。

　　③病变位于口底、舌根、咽旁可有进食、舌咽、言语，甚至呼吸困难。

　　④腐败坏死性蜂窝织炎的局部皮肤弥漫性水肿，呈紫红色或灰白色，无弹性，有明显凹陷性水肿，可触及捻发音。

　　（2）急性炎症局限成脓肿后，可有脓液。感染慢性期，局部形成较硬的炎性浸润块，出现不同程度的功能障碍。有的脓肿形成未及时治疗而自行破溃，形成长期排脓的窦口。机体抵抗力减弱或治疗不彻底时，慢性感染可再次急性发作。

　　（3）急性化脓性颌骨骨髓炎，常见于青壮年，16~30岁发生率最高，男性比女性多见，约2∶1，下颌骨多见。

　　①中央性颌骨骨髓炎

　　急性期：中央性颌骨骨髓炎先累及髓腔，再向外扩展，累及密质骨骨膜，多在急性化脓性根尖周炎的基础上发生，多发生于下颌。可出现高热、寒战、食欲减退、嗜睡等全身症状，白细胞计数明显升高。患者自觉病变区疼痛剧烈，并发散到头面部。病源牙及邻近牙出现松动，伸长感，不敢咬合。随炎症发展，患处牙龈红肿、压痛、龈袋溢脓，脓液可从口腔黏膜及皮肤破溃溢出，在颌骨骨髓腔内感染扩散，形成弥散型骨髓炎。发生于下颌骨者，可有不同程度的张口受限、下唇麻木。上颌骨中央性骨髓炎罕见，很少形成广泛的骨质破坏。当炎症波及整个上颌骨体时，常伴有化脓性上颌窦炎，鼻腔与口腔龈袋可有脓液溢出。可波及相邻的组织间隙，如眶下、眶周、颊部、颧部、翼腭窝、颞下、咬肌间隙、翼下颌间隙，甚至波及颅底、中耳等，出现相应的眼部、耳部以及间隙感染症状。

　　慢性期：急性期颌骨骨髓炎未能及时正确彻底治疗，可转为慢性。常在发病2周后转入慢性期，体温正常或低热，局部疼痛肿胀减轻，全身不适症状减轻。口腔内及颌面部皮肤形成瘘孔，有大量炎性肉芽组织增生，触之易出血，长期排脓，有时可排出死骨片。当有大块死骨或多数死骨形成时，下颌骨可发生病理性骨折，出现咬合错乱与面部畸形。从口腔黏膜瘘孔排出的脓液，不断进入消化道，可引起明显的胃肠道症状。

　　②边缘性颌骨骨髓炎

　　急性期：常继发于骨膜炎或骨膜下脓肿的骨密质外板的炎性病变，多发生在下颌骨，以下颌支及下颌角处居多，多由于下颌智齿冠周炎波及咬肌间隙感染而继发。急性期的临床特点与咬肌间隙、翼下颌间隙感染的表现相似，面部下颌角周围区域红肿热痛，张口困难，可伴全身发热。

　　慢性期：当炎症转入慢性期，腮腺咬肌区皮肤可呈弥漫性肿胀，微压痛，局部组织坚硬，无波动感，多伴有不同程度的张口受限。全身症状一般不严重，病程可延续较长而不缓解，或缓解后再反复急性发作。慢性边缘性颌骨骨髓炎可分为骨质增生型、溶解破坏型。前者多发生于青年人，抵抗力较强、病原菌毒力相对较弱，患侧腮腺咬肌区肿硬，皮肤无急性炎症及排脓；后者骨膜、骨密质已发生溶解破坏，遗留瘘孔，长期溢脓。

　　（4）全身症状

　　①全身症状因细菌的毒力及机体的抵抗力不同而有差异，表现也有轻重之分。

　　②局部反应轻微的炎症可无全身症状。

　　③局部炎症反应较重者，可出现畏寒、发热、头疼、全身不适、乏力、食欲减退、尿量减少等症状，舌质红、苔黄及脉数等。

　　④病情较重而时间长者，由于代谢紊乱，可导致水与电解质平衡失调、酸中毒，甚至伴肝、肾功能障碍。

　　⑤严重感染伴有败血症或脓毒血症时，可以发生中毒性休克。病人全身反应低下，多器官功能衰竭。

　　⑥慢性炎症的病人，可伴有长期持续低热的全身症状，因长期处于慢性消耗状态，病人可表现为全身衰弱和营养不良以及出现不同程度的贫血。

　　5.颌面部感染的危害

　　如不能及时有效地控制感染的发展，特别是伴有全身症状者，极易并发休克、颅内感染、肺部感染、急性喉头水肿、昏迷等严重的并发症。颌面部感染包括面部疖、痈、口腔颌面部蜂窝织炎、急性化脓性颌骨骨髓炎、婴幼儿上颌骨骨髓炎等。

　　6.颌面部感染查体内容

　　（1）口腔检查①口腔前庭检查；②咬颌关系检查；③固有口腔及口咽检查。

　　（2）颌面部检查①表情与意识神态检查；②颌面部外形与色泽检查；③面部器官检查；④病变的部位和性质；⑤语音及听诊检查。

　　（3）颈部检查①一般检查；②淋巴结检查；③颞下颌关节检查；④唾液腺检查。

　　7.颌面部感染实验室及辅助检查

　　（1）血常规外周血白细胞数增高，可高达30.0×109/L以上；中性粒细胞计数增多；核左移。

　　（2）CRP升高，血沉增快。

　　（3）血细菌培养常为阳性

　　（4）穿刺液涂片进行革兰染色判断病原菌。

　　（5）CT和MRI确定颌面部感染的标准是①感染肌肉的肿大和（或）脂肪间隙为密度增强的软组织影占据；②静脉注射对比递质后，显现出低密度衰减影并为不同程度增强边缘包绕；③侧面形状和筋膜间隙及组织密度不对称；④骨膜的炎症情况评估基于骨膜新骨形成和（或）骨密质的破坏。

　　8.颌面部感染需要鉴别的疾病

　　（1）流行性腮腺炎系病毒感染所致的传染病，有季节流行的特点，多发生于儿童，有传染接触史，多为两侧发病，但也可见于一侧。虽然有腮腺扪及较软。且红肿及压痛不明显，腮腺导管口无红肿，挤压腮腺时流出液清亮而不浑浊，量少，无脓液。血化验白细胞总数可略高，分类计数中淋巴细胞增多，血液及小便中淀粉酶可能升高。继发化脓感染时，可出现与化脓性腮腺炎相类似的症状。

　　（2）骨肉瘤，骨髓炎常能看到病原牙，以急性疼痛、创口不愈、死骨形成为主要临床特征，X线表现与骨肉瘤需鉴别，早期骨破坏以病原牙为中心，晚期骨破坏边界清楚，周围骨质硬化，可有死骨形成，多为线状或层状骨膜反应。骨肉瘤早期患区麻木或疼痛，发展迅速，呈进行性膨胀性生长，无明显单个病原牙，但可有多牙松动、移位、脱落。X线表现斑片状骨质破坏，边缘模糊，骨破坏区内可见密度高的瘤骨，且无死骨形成，常见日光放射状瘤骨并有密质骨广泛破坏。

　　9.颌面部感染治疗方法

　　（1）局部治疗注意局部清洁，加强口腔护理，保持口腔卫生。减少活动和不良刺激。炎症早期可外敷药物、针灸、封闭和理疗，有消炎、消肿、解毒、止痛的作用。

　　（2）抗菌治疗颌面部感染并发全身症状时，应在局部处理的同时，及时有针对性地给予抗菌药物。抗菌药物的选择，原则上应根据微生物检查结果及药敏结果针对性的选择药物。在无微生物检查结果之前一般先根据诊断、感染来源、临床表现、脓液性状和脓液涂片革兰染色等，初步估计致病菌后选择抗菌药物，再根据培养结果选择有效抗菌药物。一般金黄色葡萄球菌为黄色黏稠脓液；链球菌为淡黄色或淡红色稀薄脓液，有时由于溶血而呈褐色；铜绿假单胞菌感染的典型脓液为翠绿色，稍黏稠，有酸臭味；混合型细菌感染则为灰白色或灰褐色脓液，有明显腐败坏死的臭味。

　　若CT见有积气症，常规脓培养阴性，脓液涂片若见有细菌，提示有厌氧菌感染，针对厌氧菌和金黄色葡萄球菌、链球菌的抗生素联合用药，并作血培养和药物敏感试验，选择足量、有效的抗生素控制感染。

　　（3）经验治疗针对需氧菌感染，建议初始经验治疗药物使用二代或三代头孢菌素，如头孢呋辛、头孢曲松、头孢哌酮/舒巴坦等；针对厌氧菌感染，常规治疗方案为联合使用硝基咪唑类抗菌药物如甲硝唑、奥硝唑等。待微生物检验的病原菌和药物敏感性试验结果出来后，可结合治疗效果调整用药。

　　（4）手术治疗局部脓肿形成时，应及时进行切开引流术，使脓液、坏死感染物迅速排出，减少毒素吸收；减轻局部肿胀、疼痛及张力，缓解对呼吸道和咽腔的压迫，避免发生窒息；防止感染向邻近间隙蔓延，防止向颅内、纵隔和血液扩散。避免严重并发症；防止发生边缘性骨髓炎。

　　10.颌面部感染抗菌治疗评价与处理

　　牙源性感染3~4天，腺源性感染5~7天，经抗生素治疗后，仍高热不退、白细胞总数及中性粒细胞计数明显增高者要切开引流。

　　11.颌面部感染注意事项

　　①对严重感染者，应在治疗前进行细菌培养和药敏测定，作为治疗中药物调整的依据。

　　②口腔颌面部感染合并糖尿病患者常起病迅速，感染程度重，治愈时间长，应引起重视。

　　③唇痈禁忌切开，而应使用高渗药物局部湿敷拔脓与抗菌药物治疗为主。

　　④口底多间隙感染是一种以厌氧菌或腐败坏死性细菌为主的混合感染性疾病，病情危重，发展迅速。尤其是合并有糖尿病或其他基础病者，病情常难以控制。若不及时治疗，可造成纵隔及肺部感染、败血症、感染性休克等危及患者生命的严重后果。须及早诊断及治疗。（摘自中国医药科技出版社《抗菌药物临床应用案例分析》）

(责任编辑：刘思慧)