乙肝病毒感染世界流行，但不同地区乙肝病毒感染的流行强度差异很大。据世界卫生组织数据，全球约有2.57亿慢性乙肝病毒感染者，全球每年约有88.7万人死于乙肝病毒感染相关疾病，其中肝硬化和原发性肝细胞癌死亡分别占比52%和38%。

　　慢性乙型肝炎的抗病毒治疗是最根本的治疗方式，其治疗目标是最大限度地长期抑制乙肝病毒复制，减轻肝细胞炎症坏死及肝脏纤维组织增生，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、肝细胞癌和其他并发症的发生，改善患者生活质量，延长其生存时间。现主要依据慢性乙型肝炎防治指南（2019年版），介绍慢性乙肝患者的抗病毒药物治疗。

　　初始抗病毒治疗必须具备的条件

　　依据血清乙肝病毒DNA、丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平和肝脏疾病严重程度，同时需结合年龄、家族史和伴随疾病等因素，综合评估患者疾病进展风险，决定是否需要启动抗病毒治疗；动态评估比单次检测更有临床意义。

　　血清乙肝病毒DNA阳性、ALT持续异常（>正常值）且排除其他原因所致者、血清乙肝病毒DNA阳性的代偿期乙型肝炎肝硬化患者和HBsAg阳性失代偿期乙型肝炎肝硬化患者，建议抗病毒治疗。

　　血清乙肝病毒DNA阳性、ALT正常，有下列情况之一者建议抗病毒治疗：肝组织学检查提示明显炎症和/或纤维化[G≥2和/或S≥2]；有乙型肝炎肝硬化或乙型肝炎肝癌家族史且年龄>30岁；ALT持续正常、年龄>30岁者，建议肝纤维化无创诊断技术检查或肝组织学检查，存在明显肝脏炎症或纤维化；乙肝病毒相关肝外表现，如乙肝病毒相关性肾小球肾炎等。

　　抗病毒治疗药物的选择与调整

　　初治患者应首选强效低耐药药物治疗，如恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯、富马酸丙酚替诺福韦，不建议使用阿德福韦酯和拉米夫定用于乙肝病毒感染者的初始抗病毒治疗。

　　正在应用非首选药物治疗的患者，建议换用强效低耐药药物，以进一步降低耐药风险。应用阿德福韦酯者，建议换用恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯或富马酸丙酚替诺福韦；应用拉米夫定或替比夫定者，建议换用富马酸替诺福韦酯、富马酸丙酚替诺福韦或恩替卡韦；曾有拉米夫定或替比夫定耐药者，换用富马酸替诺福韦酯或富马酸丙酚替诺福韦；曾有阿德福韦酯耐药者换用恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯或富马酸丙酚替诺福韦；联合阿德福韦酯和拉米夫定/替比夫定治疗者，换用富马酸替诺福韦酯或富马酸丙酚替诺福韦。

　　HBeAg阳性慢性感染者采用恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯或富马酸丙酚替诺福韦治疗。治疗1年若乙肝病毒DNA低于检测下限、ALT复常和HBeAg血清学转换后，再巩固治疗至少3年（每隔6个月复查1次）仍保持不变，可在专科医生指导下考虑停药，延长疗程可减少复发。

　　HBeAg阳性慢性乙肝患者采用聚乙二醇干扰素-α（Peg-IFN-α）抗病毒治疗。治疗24周时，若乙肝病毒DNA下降<2lgIU/ml且HBsAg定量>20000IU/ml，建议停用Peg-IFN-α治疗，改为核苷酸及其类似物治疗。有效患者治疗疗程为48周，可以根据病情需要延长疗程，但不宜超过96周。

　　HBeAg阴性慢性乙肝患者采用恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯或富马酸丙酚替诺福韦治疗，建议HBsAg消失且乙肝病毒DNA检测不到后停药随访。

　　HBeAg阴性慢性乙肝患者采用Peg-IFN-α抗病毒治疗。治疗12周时，若乙肝病毒DNA下降<2lgIU/ml，或HBsAg定量下降<1lgIU/ml，建议停用Peg-IFN-α治疗，改为核苷酸及其类似物治疗。有效患者治疗疗程为48周，可以根据病情需要延长疗程，但不宜超过96周。

　　代偿期乙型肝炎肝硬化患者，推荐采用恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯或富马酸丙酚替诺福韦进行长期抗病毒治疗，或采用Peg-lFN-α治疗，但需密切监测相关不良反应；失代偿期乙型肝炎肝硬化患者，推荐采用恩替卡韦或富马酸替诺福韦酯长期治疗，禁用干扰素治疗，若必要可以应用富马酸丙酚替诺福韦治疗。

　　对于核苷酸及其类似物经治慢性乙肝患者中符合条件的优势人群，联合Peg-IFN-α可使部分患者获得临床治愈。

　　对于有抗病毒治疗适应证的育龄期妇女患者，可在妊娠前应用Peg-IFN-α治疗，以期在妊娠前6个月完成治疗。在治疗期间应采取可靠的避孕措施。若不适合应用Peg-IFN-α或治疗失败，可采用富马酸替诺福韦酯抗病毒治疗。对于妊娠期间首次诊断慢性乙肝的患者，其治疗适应证同普通慢性乙肝患者，可使用富马酸替诺福韦酯抗病毒治疗。妊娠前或妊娠期间开始服用抗病毒药物的慢性乙肝孕产妇，产后应继续抗病毒治疗，并根据病毒学应答情况，决定是继续原治疗方案，还是换用其他核苷酸及其类似物或Peg-IFN-α继续治疗。

　　抗病毒治疗期间意外妊娠的患者，若正在服用富马酸替诺福韦酯，建议继续妊娠；若正在服用恩替卡韦，可不终止妊娠，建议更换为富马酸替诺福韦酯继续治疗；若正在接受干扰素-α治疗，建议向孕妇和家属充分告知风险，由其决定是否继续妊娠，若决定继续妊娠则要换用富马酸替诺福韦酯治疗。

　　综上所述，抗乙肝病毒治疗可降低乙肝病毒相关并发症和肝癌的发生率，提高患者生存率，是慢性乙肝病毒感染者最重要的治疗措施。

(责任编辑：刘思慧)