案例1

患者女性，50岁，1天前淋雨后受凉，感觉咽干、轻微疼痛，伴发热、畏寒，无寒战，体温最高38.5℃，且咽痛逐渐加重。患者自行服用对乙酰氨基酚片，体温有所下降，无流涕、咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻等。为进一步诊治，来我院就诊。查体：口咽部黏膜弥漫性充血、肿胀，咽后壁淋巴滤泡隆起、充血。血常规：WBC11.5×109/L，中性粒细胞75.8%，门诊诊断为：急性咽炎。处方：头孢呋辛酯片250mg，口服，q12h×5天。

问题1：该患者的经验抗感染治疗如何选择抗菌药物？处方是否合理？

急性细菌性咽炎的病原菌主要为A组溶血性链球菌，青霉素为首选，其他可选药有口服第一代或第二代头孢菌素，β-内酰胺类药物过敏患者可口服四环素或对溶血性链球菌敏感的氟喹诺酮类。大环内酯的应用应参照当地药敏情况。该患者使用的头孢呋辛酯片属于第二代头孢菌素，药物选择合理。

问题2：该患者首诊之后是否需要复诊？

由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症（急性风湿热和肾小球肾炎），因此抗菌治疗以清除病灶中细菌为目的，疗程需10天，应嘱患者5天后复诊。

案例2

患者男性，30岁，近3天出现咽部灼热感、干燥感，吞咽困难，伴发热，无畏寒、寒战，体温最高37.8℃，晨起出现刺激性干咳。患者就诊前服用复方草珊瑚含片，未服用其他药物。患者自发病以来无头痛、腹痛、腹泻等症状。为进一步诊治，来我院就诊。查体：口咽部黏膜弥漫性充血、肿胀，咽后壁淋巴滤泡隆起、充血。血常规：WBC9.8×109/L，中性粒细胞65.9%，门诊诊断为：急性咽炎。处方：头孢克肟胶囊0.1g，口服，q12h×7天。

问题1：该患者的抗感染方案是否合理？

不合理。本例患者WBC升高，考虑为细菌性咽炎，可以使用抗菌药物，但头孢克肟属于第三代头孢菌素，对清除咽部A组溶血性链球菌较青霉素和第一、二代头孢菌素无优势。

问题2：该患者属于上呼吸道感染，是否有留取相关标本的必要？

有。给药前可以留取咽拭子培养，有条件者可做快速抗原检测试验（RADT）作为辅助病原诊断，有助于更好地选择抗菌药物。

知识点

1.什么是急性细菌性咽炎？发病特点是什么

急性细菌性咽炎为咽部黏膜及黏膜下组织的急性炎症，咽淋巴组织常被累及。可单独发生，也可继发于急性鼻炎、急性扁桃体炎等，涉及整个咽腔。本病以秋冬及冬春之交较常见。受凉、疲劳、烟酒过度及全身抵抗力下降，均是本病的诱因。

2.急性细菌性咽炎的致病微生物

急性细菌性咽炎的病原菌包括链球菌、葡萄球菌及肺炎链球菌，主要为A组溶血性链球菌，少数为C组或G组溶血性链球菌。

3.急性细菌性咽炎的症状

一般起病较急，初觉咽部干燥、灼热、粗糙感、咳嗽，继有咽痛，多为灼痛。且空咽时咽痛较剧。咽侧索受累时，疼痛可放射至耳部。上述局部症状多见于成年人，而全身症状较轻或无。而幼儿及成人重症患者，除上述局部症状外，还可伴有较重的全身症状，如寒战、高热、头痛、全身不适、食欲不振、口渴及便秘等，甚至有恶心、呕吐等。其症状的轻重与年龄、抵抗力及病毒、细菌毒力有关。

4.急性细菌性咽炎的危害

由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症——风湿热和肾小球肾炎，因此抗菌治疗以清除病灶中细菌为目的，疗程需10天。

5.急性细菌性咽炎查体内容

口咽部黏膜呈急性弥漫性充血、肿胀。咽后壁淋巴滤泡隆起、充血。咽侧索受累时，可见口咽外侧壁有纵行条索状隆起，亦呈充血状。感染较重时，悬雍垂及软腭亦水肿。咽后壁淋巴滤泡中央可出现黄白色点状渗出物。下颌角淋巴结可肿大，伴有压痛。鼻咽及喉咽部也可呈急性充血。

6.急性细菌性咽炎实验室及辅助检查

若为毒力强的细菌感染，其周围血常规白细胞总数及中性粒细胞分类很高。为明确致病菌，常采用咽拭子培养及细菌药敏试验。

7.急性细菌性咽炎需要鉴别的疾病

（1）麻疹麻疹是儿童最常见的急性呼吸道传染病之一，成人也可发生。其传染性很强，在人口密集而未普种疫苗的地区易发生流行，2~3年一次大流行。麻疹病毒属副黏液病毒，通过呼吸道分泌物飞沫传播。临床上以发热、上呼吸道炎症、眼结膜炎及皮肤出现红色斑丘疹和颊黏膜上有麻疹黏膜斑，疹退后遗留色素沉着伴糠麸样脱屑为特征。常并发呼吸道疾病如中耳炎、喉-气管炎、肺炎等，除此还有麻疹脑炎、亚急性硬化性全脑炎等严重并发症。目前尚无特效药物治疗。我国自1965年，开始普种麻疹减毒活疫苗后发病显著下降。

（2）猩红热猩红热为A群溶血性链球菌感染引起的急性呼吸道传染病。其临床特征为发热、咽峡炎、全身弥漫性鲜红色皮疹和疹退后明显的脱屑。少数患者患病后由于变态反应而出现心、肾、关节的损害。本病一年四季都有发生，尤以冬春之季发病为多。多见于小儿，尤以5~15岁居多。潜伏期2~5天，也可少至1日，多至7日。起病急剧，突然高热、头痛、咽痛、恶心、呕吐等。若细菌是从咽部侵入的，则扁桃体红肿，可有灰白色易被擦去的渗出性膜，软腭黏膜充血，有点状红斑及散在性瘀点。发病初期，出疹之前即可见舌乳头红肿肥大，突出于白色舌苔之中，称为“白色杨梅舌”。3~4天后，白色舌苔脱落，舌色鲜红，舌乳头红肿突出，状似杨梅，称“红色杨梅舌”，同时伴有颌下淋巴结肿大。

8.急性细菌性咽炎治疗方法

（1）一般治疗注意休息，多饮水，吃清淡易消化的食物。

（2）对症药物治疗若发热、咽痛，应及时采用物理降温（如温水或75%乙醇擦浴，头部放置冰袋等）及药物等退热措施。常用药物为口服阿司匹林或肌注复方氨林巴比妥等，保持口腔清洁，用碱性含漱剂可适当溶化咽部的黏稠分泌物，常采用复方硼砂液含漱。在发病初期，可用1%碘甘油或2%硝酸银涂擦咽壁，有促进炎症消退的作用。若炎症侵及喉部或气管，可选用适当的抗生素或激素雾化吸入治疗。

（3）病原治疗

①青霉素为首选，可选用青霉素G，也可肌注普鲁卡因青霉素或口服青霉素V，或口服阿莫西林，疗程均为10天。某些患者的依从性较差，预计难以完成10天疗程者，可予苄星青霉素单剂肌注。

②青霉素过敏患者可口服四环素或对溶血性链球菌敏感的氟喹诺酮类。大环内酯的应用应参照当地药敏情况。

③其他可选药有口服第一代或第二代头孢菌素，疗程10天。

9.急性细菌性咽炎抗菌治疗评价与处理

对于抗生素治疗的患者，应在72小时内随诊，明确有无临床症状体征如咽部干燥、灼热、粗糙感、咳嗽、咽痛、寒战、高热、头痛、全身不适、食欲不振、口渴及便秘等的改善。在此期间病情无好转的患者需进一步检查，重新评价，积极寻找病原学，并定期复查。

10.急性细菌性咽炎的预后

多数患者预后良好，少数体质弱者可能出现中耳炎、鼻窦炎及全身并发症如急性肾炎、风湿热及败血症等。

11.急性细菌性咽炎注意事项

（1）加强体育锻炼，居室常通风换气，以防空气污染；做好环保工作，治理空气污染；改善劳动卫生条件，生产车间要防止有害气体、酸雾和粉尘。

（2）急性细菌性咽炎患者应适度多饮水。

（3）注意休息，多吃软质易消化物。忌辛辣、油腻、生冷不消化食品，不要生活或工作在又湿又冷的环境。

（4）戒烟及戒酒。（摘自中国医药科技出版社《抗菌药物临床应用案例分析》）

(责任编辑：刘思慧)