案例

　　患者男性，61岁，体重67kg，主因“咳嗽、咳痰、伴发热3天”入院。现病史：患者3天前受凉后出现发热，畏寒，体温最高达38.8℃，伴咳嗽、咳痰，痰为黄色黏痰，量多，易咳出；无咽痛、鼻塞、流涕；无痰中带血、咯血；无胸痛、呼吸困难。在家自行服用阿莫西林胶囊、银翘片无效，为进一步系统治疗，收治入院。患者自发病以来，神智清，饮食及睡眠较差，二便如常，体重无明显变化。既往史：患者有原发性高血压和高血压肾病史5年余，最近血清肌酐160μmol/L，平日服用硝苯地平缓释片、美托洛尔缓释片控制血压。无糖尿病病史，无手术及输血史。个人史：吸烟20年，约每天5支，否认饮酒史。家族史：否认家族中有传染病、肿瘤病史及遗传病史。过敏史：无药物及食物过敏史。体格检查：T38.4℃，P118次/分，R22次/分，BP145/90mmHg，体重67kg，身高170cm。听诊双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。辅助检查：血常规：WBC12.5×109/L，中性粒细胞79.8%。胸部CT：左肺大片渗出影。入院诊断：社区获得性肺炎、高血压3级、肾功能不全。初始治疗方案：头孢曲松2g，静脉滴注，qd；阿奇霉素0.5g，静脉滴注，qd。

　　问题1：该患者的抗感染方案是否合理？

　　根据2016年《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》，肺炎链球菌是最常见的致病菌，同时，非典型病原体的检出率不断增加，初始治疗方案中，可以经验性覆盖非典型病原体。患者社区获得性肺炎诊断明确，头孢曲松联合阿奇霉素方案合理，同时，该患者属于中度肾功能不全患者，两种药物无需调整剂量。

　　问题2：该患者入院治疗3天，咳嗽、咳痰明显好转，未再发热，疗程如何把握？

　　抗感染治疗一般于退热2~3天且主要呼吸道症状明显改善后停药，但疗程也应视病情严重程度、缓解速度、病原菌种类及并发症情况而有所不同。通常轻、中度社区获得性肺炎患者疗程5~7天，重症以及伴有肺外表现的患者应适当延长。非典型病原体治疗反应较慢者疗程延长至10~14天。金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌容易导致肺组织坏死，抗菌药物疗程可延长至14~21天。该患者治疗反应较好，可在临床症状稳定后转为口服药物治疗，总疗程控制一周左右。

　　知识点

　　1.什么是社区获得性肺炎？发病特点是什么

　　社区获得性肺炎（communityacquiredpneumonia，CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。CAP是威胁人类健康的常见感染性疾病之一，其致病原的组成和耐药特性在不同国家、不同地区之间存在着明显差异，而且随着时间的推移而不断变迁。

　　2.社区获得性肺炎致病的微生物

　　肺炎链球菌一直是社区获得性肺炎最常见的病原体，但近年来随着检测方法的改进，所谓的非典型病原体：肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌在CAP中的作用逐渐被人们所认识，检出率也有所提高。病原学多中心调查研究提示肺炎支原体检出率最高，其次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌、嗜肺军团菌、金黄色葡萄球菌。

　　3.社区获得性肺炎的分类

　　按照病因可分为细菌性肺炎、病毒性肺炎、支原体肺炎（非典型病原体肺炎）、真菌性肺炎、其他病原体肺炎。按照解剖分为大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎。

　　4.社区获得性肺炎的症状

　　常见症状为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴有胸痛。病变范围大者可有呼吸困难、呼吸窘迫。大多数患者有发热。

　　5.社区获得性肺炎的危害

　　细菌性肺炎的并发症近年来少见，少数病人可并发脓胸，金黄色葡萄球菌感染还可出现肺脓肿、气胸、脓气胸。细菌经淋巴管、胸导管进入血循环，可引起脑膜炎、心包炎、心内膜炎、关节炎、中耳炎等肺外感染。如严重感染中毒或患者免疫力低下时还可并发感染性休克，表现为血压降低、四肢厥冷、多汗、发绀、心动过速、心律失常等。嗜肺军团菌肺炎常伴有严重低钠血症，部分患者并发急性肾功能衰竭、休克和DIC。

　　6.社区获得性肺炎查体内容

　　早期肺部体征无明显异常，重症患者可有呼吸频率增快、鼻翼扇动、发绀。肺实变时有典型的体征，如叩诊浊音、触觉语颤增强和支气管呼吸音等，也可闻及湿性啰音。并发胸腔积液者，患侧胸部叩诊浊音、触觉语颤减弱、呼吸音减弱。

　　7.社区获得性肺炎实验室及辅助检查

　　（1）一般化验检查细菌性肺炎外周血白细胞计数常升高，中性粒细胞多在80%以上，并伴有核左移，细胞内可见中毒颗粒。老年体弱、酗酒、免疫功能低下者白细胞计数可不增高，但中性粒细胞的百分比仍高。肺炎支原体或肺炎衣原体肺炎白细胞正常或稍高，血沉加快，可有冷凝集试验阳性。军团菌肺炎可有肝酶升高、血钠降低。

　　（2）胸部影像学检查典型的细菌性肺炎X线表现为大片炎症浸润阴影或实变影，在实变阴影中可见到支气管充气征。金黄色葡萄球菌感染表现为肺段或小叶状的浸润，其中有单个或多个液气囊腔，而且具有易变性。非典型肺炎X线表现多样化，以间质或小叶浸润为主，特点是往往与体征不成比例，即临床表现轻而X线检查发现较多浸润病灶。胸片或胸部CT显示片状、斑片状浸润阴影或间质性改变，伴或不伴有胸腔积液。

　　（3）病原学检查病原学判断方法的选择：①门诊治疗的轻、中度患者不必普遍进行病原学检查，只有当初始经验性治疗无效时才需考虑。②住院病人需同时进行常规血培养和呼吸道病原学检查。凡合并胸腔积液并能够进行穿刺抽液时，应行诊断性胸腔穿刺，抽取胸水做常规、生化、病原学检查。③侵袭性诊断技术仅选择性用于以下CAP患者：经验性治疗无效病情仍进展，特别是已经更换抗生素治疗1次仍无效时；怀疑特殊病原体感染，而采用常规呼吸道标本无法明确病原时；免疫抑制宿主罹患CAP经验性治疗无效时；需要与非感染肺部浸润性病变鉴别诊断者。痰细菌学检查：尽量在抗生素应用前采集标本，尽快送检，不得超过2小时。挑取脓性部分做革兰染色，镜检筛选合格标本（鳞状上皮细胞低倍镜视野，多核白细胞＞25个/低倍镜视野，或两者比例＜1∶2.5）进行细菌培养。

　　血清学标本的采集：采集间隔2~4周的急性期和恢复期双份血清标本，主要用于非典型病原体或呼吸道病毒特异性抗体滴度的检测。

　　8.社区获得性肺炎需要鉴别的疾病

　　（1）社区获得性肺炎的诊断依据①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；②发热；③肺实变体征和（或）闻及湿性啰音；④WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴细胞核左移；⑤胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1~4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。

　　（2）CAP需要与下列肺部疾病相鉴别

　　①肺结核：多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻等。痰中可找到结核分枝杆菌。X线胸片见肺尖或锁骨上下的点片状阴影，病灶有渗出、增殖甚至钙化，密度不均，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。一般抗菌药物治疗无效。

　　②肺癌：多无急性感染中毒症状，但是痰中带血多见。伴发阻塞性肺炎时可以出现急性呼吸道感染症状。痰脱落细胞发现癌细胞；纤维支气管镜检查发现新生物，病理诊断为金标准。胸片或胸部CT发现肺内或者肺门块影，有分叶或毛刺，或者厚壁偏心空洞。也可以出现肺不张、阻塞性肺炎、纵隔淋巴结肿大等间接征象。经抗生素治疗后肺部炎症不易消散，或暂时消散后于同一部位反复出现肺炎。

　　③急性肺脓肿：早期临床表现与肺炎类似。但随着病程进展，肺脓肿表现出咳出大量脓臭痰，黄绿色或带血，可以分层。血白细胞20~30×109/L，中性粒细胞在90%以上。痰检和纤支镜防污染毛刷做涂片和需氧、厌氧细菌培养可以发现致病菌。X线可见脓腔和液平，脓腔内壁光滑或略有不规则。抗感染治疗恢复慢。

　　9.社区获得性肺炎的治疗方法

　　（1）治疗原则明确诊断和确定抗菌治疗指征，抗菌药物仅适用于细菌性和非典型病原体性肺炎；根据病情严重度评估进行分级治疗；尽早开始初始的经验性抗菌治疗；重视和提高住院CAP患者的病原学诊断水平，以改善后续治疗；参考指南并结合当地病原菌耐药性资料优化治疗策略，以求最佳疗效和最少耐药；运用抗菌药物的药动学/药效学原理指导临床用药；参考药物经济学评价选择药物。

　　10.社区获得性肺炎抗菌治疗评价与处理

　　抗菌治疗48~72小时应对治疗效果进行评价，治疗有效者表现为体温下降、呼吸道症状减轻、血炎性标志物如白细胞计数、中性粒细胞比例、CRP等下降。临床治疗有效，患者胃肠道功能正常可给予口服药序贯治疗，药物选择应为与静脉制剂相同或抗菌谱相近的口服药。抗感染治疗一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后3~5天停药，但疗程视不同病原体、病情严重程度而异，不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征。对于普通细菌性感染，如肺炎链球菌，用药至患者热退后72小时即可；对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程≥2周。对于非典型病原体，疗程应略长，如肺炎支原体、肺炎衣原体感染的建议疗程为10~14天，军团菌属感染的疗程建议为10~21天。

　　11.社区获得性肺炎的预后

　　细菌性肺炎的并发症近年来少见，少数病人可并发脓胸，金黄色葡萄球菌感染还可出现肺脓肿、气胸、脓气胸。如严重感染中毒或患者免疫力低下时还可并发感染性休克。选择恰当的抗菌药物，使用足疗程，有助于减少并发症的发生。

　　12.社区获得性肺炎注意事项

　　戒烟、避免酗酒有助于预防肺炎的发生。预防接种肺炎链球菌疫苗和（或）流感疫苗可减少某些特定人群罹患肺炎的机会。目前应用的多价肺炎链球菌疫苗是从多种血清型中提取的多糖荚膜抗原，可有效预防85%~90%的侵袭性肺炎链球茵的感染。建议接种肺炎链球菌疫苗的人员：体弱的儿童和成年人；60岁以上老年人；反复发生上呼吸道感染（包括鼻窦炎、中耳炎）的儿童和成年人；具有肺、心脏、肝脏或肾脏慢性基础疾病者；糖尿病患者；癌症患者；镰状细胞性贫血患者；霍奇金病患者；免疫系统功能失常者；脾切除者；需要接受免疫抑制治疗者；长期居住在养老院或其他护理机构者。（摘自中国医药科技出版社《抗菌药物临床应用案例分析》）

(责任编辑：刘思慧)