公开数据显示，全球已知罕见病7000多种，影响约3.5亿名罕见病患者。据不完全统计，我国罕见病患者超过2000万人；约95%的罕见病无有效治疗药物，80%以上属于遗传性疾病，且90%的罕见病是严重性疾病；约有50%的罕见病患者为儿童，30%的患儿寿命不足5年。另据报道，我国罕见病患者诊断前，30%以上的患者要看5~10个医生，44%的患者被误诊，从较初症状显现到诊断需5~30年，有不少患者被长期漏诊，甚至误诊。

　　罕见病并不是某一种疾病，而是所有患病率很低的疾病的统称。虽然单个种类的罕见病患者是一个相对较小的群体，但是所有罕见病患者和其背后受累的家庭人口总数相当庞大，罕见病患者及其家庭成员面临着常人难以想象的生死抉择。

　　只要有生命的延续，就有发生罕见病的可能。近年来，罕见病越来越受到政府部门和社会各界的关注。医学界和业界反复重申，罕见病既是一个医学问题，也是一个社会问题，更是一个世界性问题。

三大难题亟待破解

　　罕见病诊疗面临三大难题：诊断难、治疗难、不可及。“诊断难”是源于单病种患者数量少，缺乏可参考的患者数据，具有诊断能力的医疗机构少，故而医生认知水平有限，误诊率高，部分罕见病未被认知和发现，很多罕见病患者尚不可见；“治疗难”是源于研发投入高、临床试验难，风险高、市场小、获利预期低，企业缺乏研发罕见病治疗药物、医疗器械以及康复产品等的动力；“不可及”则源于产品上市后，常因研发成本高、使用者少，定价较高，患者负担重甚至难以负担。当然，只有有药有械，才能考虑可及性问题；无药无械，何谈可及？当前，已在我国获批上市的罕见病用药数量不多且主要依赖进口，很多罕见病无药无械可用，这个问题亟待解决。

　　目前全球罕见病患者总数高达3.5亿，即便是单病种患病率很低的罕见病，从全球来看，其患者数量也是一个庞大的数字。我国罕见病政策生态的建立，应当践行以患者为中心的理念，同时不应只面向国内患者，而应面向全球罕见病患者提供医疗产品。只有整合研发注册、生产供应、定价支付、独占激励等政策，形成积极合力，方能产生政策激励的协同效应和持续效应，促进更多罕见病治疗产品研发上市，早日惠及全球患者。

政策合力尚未形成

　　《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》要求尊重、保护公民的健康权。健康权是一种积极权利，政府部门应当采取积极措施保障公民行使该权利。在中共中央、国务院以及多部委发布的多个文件中，已有涉及诊疗、药品（研发、注册相关政策详见相关链接）、科技、税收、医疗保障等与罕见病相关的政策。

　　诊疗方面

　　2018年，国家卫生健康委牵头5部门联合制定《第一批罕见病目录》（以下简称《目录》），121种罕见病被纳入该《目录》；2019年，国家卫生健康委罕见病诊疗与保障专家委员会办公室（中国医学科学院北京协和医院）牵头制定《罕见病诊疗指南（2019年版）》。另外，早在2015年底，原国家卫生计生委医政医管局就组织成立了罕见病诊疗与保障专家委员会；2019年，国家卫生健康委办公厅建立了全国罕见病诊疗协作网。

　　药品方面

　　2015年，《国务院关于改革药品医疗器械审评审批制度的意见》要求，加快创新药审评审批，其中包括治疗罕见病的创新药。2017年，中共中央办公厅、国务院办公厅印发的《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》提出，支持罕见病治疗药品医疗器械研发，申请人可提出减免临床试验的申请，对境外已批准上市的罕见病治疗药品医疗器械，允许附带条件批准上市。2019年，中共中央、国务院发布《关于促进中医药传承创新发展的意见》，进一步推进开展防治罕见疾病等临床研究，加快中药新药创制研究。新修订《中华人民共和国药品管理法》将罕见病等疾病的治疗新药优先审评审批制度化。新修订《药品注册管理办法》规定，优先审评审批程序的审评时限为130日；临床急需境外已上市境内未上市的罕见病用药，审评时限为70日。截至2022年1月28日，在国家药监局药品审评中心（CDE）发布的3批临床急需境外新药名单中，已有近40个品种在我国获批上市，其中绝大部分是罕见病用药。

　　科技方面

　　《高新技术企业认定管理办法》（2016年修订）及《国家重点支持的高新技术领域》中，分别将“生物与新医药”“生物与新医药技术—罕见病用药及诊断用药”纳入管理范围、目录范围。2018年1月，原国家食品药品监管总局、科技部联合印发《关于加强和促进食品药品科技创新工作的指导意见》，提出以相关国家科技计划（专项、基金等）为依托，重点支持罕见病治疗药物医疗器械等研发。

　　税收方面

　　2019年，财政部、海关总署、税务总局、国家药监局联合发布《关于罕见病药品增值税政策的通知》，明确自2019年3月1日起，增值税一般纳税人生产销售和批发、零售罕见病药品（21个罕见病药品和4个原料药），可选择按照简易办法依照3%征收率计算缴纳增值税。

　　医疗保障方面

　　2020年，中共中央、国务院发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》明确提出完善公平适度的待遇保障机制，探索罕见病用药保障机制。2021年，国务院办公厅发布《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》提出，根据经济社会发展水平和各方承受能力，探索建立罕见病用药保障机制，整合医疗保障、社会救助、慈善帮扶等资源，实施综合保障；建立慈善参与激励机制，落实相应税收优惠、费用减免等政策。2021年国家医保药品目录调整时，7种罕见病用药通过谈判方式进入医保目录，其中治疗脊髓性肌萎缩症（SMA）的诺西那生钠注射液，谈判价格从70万元降至3.3万元，有望惠及大约3万名SMA罕见病患者。

关注罕见病界定与药械资格认定

　　目前，我国罕见病相关政策以《目录》为基础，其政策立足点是关注已知的、可诊可治的罕见病。《目录》包括121种罕见病，纳入其中的病种应当同时满足以下条件：国内外有证据表明发病率或患病率较低；对患者和家庭危害较大；有明确诊断方法；有治疗/干预手段、经济可负担，或尚无有效治疗/干预手段，但相关研究已纳入国家科研专项。

　　从国际上看，罕见病界定以及罕见病用药用械的资格认定是罕见病相关政策制定的基础。取得资格认定是获得相应政策激励的前提条件。罕见病判定的核心指标是患病率或影响人数，疾病的严重程度也在考虑范围内。患病率是依据流行病学数据测算，以人口数和患病率可进一步测算影响人数，该人数的多少代表着罕见病药械产品目标市场的大小。根据世界卫生组织（WHO）的定义，罕见病为患病人数占总人口的0.65‰～1‰的疾病。据笔者测算，美国、欧盟、日本、韩国分别将罕见病患病率规定为0.6‰、0.5‰、0.4‰、0.39‰。罕见病患病率界定阈值越高，政策激励潜在覆盖的获益罕见病患者群体越大，越有利于罕见病药械和康复产品的研发。

　　目前，我国罕见病患病率等流行病学基础数据缺乏，因此罕见病政策以《目录》为基础。对于很多在境外上市、境内未上市的罕见病治疗药物，可能因其治疗的疾病不属于121种罕见病范围，在进口注册时以及上市后均无法获得政策激励，这些罕见病在境内无药无械的难题依然无法破解。

　　罕见病界定既是科学问题，也是社会问题。罕见病用药用械的资格认定，一方面可以促进患者登记平台的建立和数据共享，促进患病率等流行病学数据的获取；另一方面有利于让更多的社会资源聚焦在那些容易被遗忘、尚未满足治疗需求的小众领域。资格认定充满价值导向，有时可以超越《目录》和患病率数据的界定。有人认为，获得罕见病用药用械资格认定的产品就应当纳入医保目录并由医保支付。但实际上，国家基本医保药品目录的作用是“保基本”，不一定能够覆盖全部罕见病或者支付所有罕见病用药。

构建罕见病政策生态的思考

　　当前我国已制定出台的系列文件中，已有诸多与罕见病相关的政策。构建完善的罕见病政策生态，需要考虑几下几点。

　　促进推动型与拉动型激励政策的协同

　　建议建立协同机制，促进推动型与拉动型政策协同发展，形成诊疗、科技、药品和医疗保障等的政策合力，促进药械研发单位降低研发成本，提高获利预期，建立面向满足全国乃至全球罕见病患者人群需求的开放式激励政策。

　　所谓推动型政策就是解决研发单位的后顾之忧，全部或者部分研发投入能够有机会得到合理补偿；所谓拉动型政策就是提升研发单位的获利预期。目前，我国罕见病领域的推动型政策不足，拉动型政策也十分缺乏。

　　在推动型政策方面，建议同时考虑诊断和治疗两方面的激励政策。例如，政府部门可以增加对罕见病登记平台、罕见病自然史研究的投入，减免罕见病用药用械注册申请费用，设立临床试验研究基金，实施研发投入抵扣税收等措施。

　　在拉动型政策方面，建议设立罕见病用药用械的市场独占期，根据患病率和预期受益人群建立分层次的罕见病医疗产品定价制度和支付政策，使罕见病医疗产品上市后可以有明确的获利预期，持续激励企业在罕见病领域的研发。

　　建立罕见病用药用械资格认定制度

　　在国家卫生健康委公布的121种罕见病中，仅有10余种疾病的患病率和发病率有全国性的流行病学数据。罕见病领域缺乏准确、一致和及时的数据，罕见病的种类以及其对医疗系统的总体影响难以估量。罕见病是一个庞大的体系，罕见病患者在哪里？数量是多少？这些基本问题是所有罕见病负担测算和政策制定的重要基础。

　　目前我国的做法是采用目录制阶段性地解决问题，但是《目录》中的罕见病种类十分有限，从患者尚未满足的紧迫需求角度考虑，建议药品审评机构设立罕见病资格认定部门和审评专家委员会，在药品和医疗器械等产品审评制度中前置性地引入罕见病用药用械资格认定制度，并将资格认定作为获得后续政策激励的入口。

　　符合罕见病用药用械资格认定的条件应当包括：针对《目录》范围的罕见病进行诊断、治疗、康复的药品和医疗器械；对于尚缺乏可靠的患病率、影响人数等基本数据的疾病或病症，且未纳入《目录》，但如果相关治疗产品在国外被认定为罕见病治疗产品，并且所诊断、治疗或者预防的疾病是危及生命或使人长期衰弱的病症，同时境内尚无诊断、治疗、预防该病症产品上市的，应当允许其纳入罕见病用药用械范围。

　　加强罕见病领域社会共治

　　应当充分发挥罕见病患者组织在医疗产品研发中的作用。罕见病患者组织不仅能将罕见病患者聚集起来，使他们“抱团取暖”，更能够为推动罕见病治疗领域的发展发挥重要作用，如组织开展罕见病患者登记计划，创建患者注册登记平台，与医疗机构合作开展罕见病自然史研究，组织开展罕见病临床试验受试者招募，为罕见病医学研究、转化科学及产品研发提供信息，提供罕见病患者援助计划等。

　　政府部门应当加强与具备罕见病诊疗条件的医疗机构合作，建立罕见病患者登记平台、数据库、罕见病知识教育视频资源数据库等，加强罕见病的宣传和教育，以提升全社会对罕见病的认知水平和对罕见病患者的关注度；建立罕见病诊疗在线指南，及时更新国内外先进的诊疗方法和技术，方便临床医生在线学习，提高临床医生罕见病诊疗能力水平。

　　破解罕见病诊断和治疗难题，需要政府和全社会的共同努力。在“一个都不能少”的原则指引下，相信我国罕见病政策生态将持续向好，使更多患者获益！（作者系清华大学药学院研究员）

(责任编辑：李硕)