中国食品药品网讯 （记者 郭婷） 5月13日，国家医保局发布《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026年—2030年）》（以下简称《行动计划》）。《行动计划》提出，“十五五”期间，力争完成全国定点医药机构现场检查全覆盖；聚焦药品追溯码监管应用，完善药品追溯码监管模型，精准锁定职业开药人、药贩子等违法主体；制定出台进一步加强定点零售药店职工基本医疗保险个人账户使用监督管理的政策举措等。

　　《行动计划》提出，到2030年，基本建成宽严相济、标本兼治、综合施策，全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系。

　　《行动计划》指出，通过强化飞行检查，充分发挥震慑效应。推动监督检查全面覆盖，覆盖全国所有统筹地区，覆盖各主体、各类型、各性质、各规模、各场景、各险种；“十五五”期间，力争完成全国定点医药机构现场检查全覆盖。持续丰富监督检查形态，坚持四个“相结合”，即年度飞检、专项飞检与“点穴式”飞检相结合，分类精准监管；直接指定与随机抽查相结合，消除侥幸心理；明察与暗访相结合，兼顾震慑力度和检查效率；全覆盖检查与重点突破相结合，切实提升监管针对性与威慑力。

　　《行动计划》强调，通过技术赋能，持续提升监管现代化水平。健全大数据监管模型矩阵，聚焦典型违法违规行为、特殊群体、药品耗材、诊疗项目、病种及险种等关键领域，研发多维监管模型矩阵，提升精准识别与监测预警能力。完善事前事中事后全流程智能监管体系，推进医药机构端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管“三道防线”建设，形成梯次拦截违法违规行为的协同效应。创新探索人工智能等前沿技术和新场景监管应用，聚焦药品追溯码监管应用，完善药品追溯码监管模型，精准锁定职业开药人、药贩子，以及违法违规的药品批发企业、药品零售机构、网络售药平台等违法主体，加强与相关部门监管联动，全链条治理倒卖“回流药”顽疾，同时探索推进耗材唯一标识监管应用。

　　此外，《行动计划》还明确，源头治本，持续健全“不想骗”的长效机制。健全科学完备的法律制度体系，制定出台进一步加强定点零售药店职工基本医疗保险个人账户使用监督管理的政策举措；坚持宽严相济的治理机制，持续完善“自查自纠”工作机制，对高发频发问题，采取多种方式，压实定点医药机构医保基金规范使用自我管理主体责任；建立激励约束并重的信用管理机制，全面落实医保支付资格管理制度，研究建立参保人信用管理机制，对严重违法或失信的参保人依法予以信用惩戒，探索建立定点医药机构信用管理机制并开展试点等。

(责任编辑：常靖婕)