案例1

患者女，74岁，农民，158cm，55kg。既往左侧肩周炎病史多年，间断行针灸、火罐、按摩等治疗。本次主因“发热伴左肩疼痛2周”入院。2周前，患者行针灸治疗后出现发热，体温最高37.5℃，伴左肩疼痛、肿胀，就诊于当地医院，查血常规提示：WBC19.14×109/L，中性粒细胞94.7%，C反应蛋白186mg/L，左肩部X线提示化脓性关节炎可能，为求进一步诊治，门诊以“化脓性关节炎”收入院。入院后行关节腔引流，抽取血培养和脓液培养，经验给予头孢唑林2g，q8h抗感染治疗，3天后体温降至正常，临床症状好转，血培养和脓液培养均回报金黄色葡萄球菌，药敏提示苯唑西林、克林霉素、利奈唑胺、万古霉素敏感。继续治疗1周，患者体温及血常规降至正常范围，肩部疼痛症状明显好转，患者要求出院。

问题1：该患者可否首选口服抗菌药物治疗？

在抗感染治疗时，应根据临床情况选择最佳的抗菌药物给药途径，口服给药无需输液设备，给药方便，发生严重不良反应的风险小，并且价格低廉，因此常常作为首选。但患者急性化脓性关节炎、血流感染，属于严重的感染，如不及时控制，可能继发迁徙性脓肿病灶，因此应首选静脉治疗。

问题2：什么是序贯治疗？

序贯治疗又称“转换治疗”，是20世纪80年代由美国和欧洲学者提出的一种新的治疗方法，指使用药物治疗疾病时，初期采用胃肠外给药（静脉注射），待临床症状基本稳定、病情改善后，改为口服药物治疗。

问题3：该患者口服序贯治疗需要注意什么问题？

患者急性化脓性关节炎抗感染疗程至少4周，现病情虽稳定，但疗程尚不足，需口服序贯足疗程治疗。但应关注抗菌药物的组织浓度问题，由于β-内酰胺类药物在骨组织和关节炎的浓度相对较低，而此类药物口服制剂的口服生物利用度相对较低，患者所需的治疗剂量可能超过口服制剂适宜的最大剂量，因此不建议选择此类口服药物序贯治疗。克林霉素口服制剂生物利用度高，在骨组织的浓度分布较理想，因此可以用于敏感菌引起的骨和关节感染的治疗，该患者细菌对克林霉素敏感，出院可选择克林霉素口服序贯治疗。

案例2

患者男性，84岁，175cm，62kg。既往高血压病史20余年，长期口服氨氯地平治疗，未规律监测血压，3月前因小便困难入院治疗，诊断为前列腺肥大，后长期留置导尿管导尿。本次因“突发言语不利4小时”入院，入院诊断考虑急性脑梗死。入院后予降压、抗凝、改善循环等对症支持治疗，住院期间患者病情稳定，体温不高，血常规无明显异常，尿常规（导尿管尿）回报尿白细胞酯酶3+，尿亚硝酸盐（-），白细胞计数238.12/μl，细菌数726.41/μl。3日后尿培养回报：粘质沙雷菌，ESBL（+），哌拉西林钠/他唑巴坦、碳青霉烯类、庆大霉素、阿米卡星敏感，喹诺酮类药物耐药，菌落计数＞105CFU/ml。医嘱：哌拉西林钠/他唑巴坦4.5g，静脉滴注，q8h，联合庆大霉素8万IU+NS250ml，膀胱冲洗，q8h。

问题1：该患者有无抗菌药物治疗指征？

无。患者住院期间无发热、腰痛的症状，查体无阳性体征，血常规无明显异常，提示无尿路感染的症状体征。患者长期留置尿管导尿，尿常规白细胞计数增高，对于留置尿路导管的患者，尿培养细菌菌落计数≥105CFU/ml，可诊断为无症状菌尿。对于导尿管伴无症状菌尿者，不主张常规给予抗菌药物治疗和预防，以免细菌耐药性的产生，因此该患者无抗菌药的治疗指征，但需要密切注意复查尿常规。

问题2：对于长期留置导尿管的患者，应用庆大霉素膀胱冲洗是否合理？

不合理。抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反而易导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。对于长期留置导尿管的患者，应用庆大霉素膀胱冲洗，不但可导致膀胱局部刺激，并诱导耐药菌产生，同时又增加了细菌逆行继发感染的风险，抗菌药物的局部应用如前列腺注射和膀胱灌注宜尽量避免。目前有循证医学证据的膀胱灌注给药只有对氟康唑耐药念珠菌导致的膀胱炎，可膀胱灌注两性霉素B。

案例3

患者男性，68岁，农民，173cm，70kg。主因“发热4天”入院。患者入院前4天无明显诱因出现发热，体温最高39.2℃，伴寒战、大汗淋漓，自服退热药物治疗，无明显好转，为求进一步诊治，门诊以“发热原因待查”收入院。患者既往体健，家中饲养20只绵羊，发病前1月有接触过流产的死羊羔。否认药物及食物过敏史。入院后完善相关检查，经验性给予多西环素片100mg，口服，q12h，联合利福平胶囊600mg，po，qd，患者体温逐渐下降，4日后体温降至正常，5日后血培养回报马耳他布鲁菌，布氏菌病诊断明确。继续以上治疗方案治疗，复查血培养转阴，住院9天，病情稳定，予出院继续口服药物治疗。

问题1：布氏菌病是什么病？

布氏菌病（brucellosis）是由布鲁杆菌引起的一种人畜共患疾病。传染源为患病的羊、牛、猪等家畜。患者往往由于为病畜接生、剥动物皮、挤奶、切肉、饮用未消毒的生乳等途径而感染，罕见人与人之间的传播。人群普遍易感，患病后有一定免疫力，但仍可再次感染。本病潜伏期7~60天，一般为2周。可表现为局部脓肿，也可累及脏器，主要症状有发热、多汗、关节痛等，并可发生心内膜炎、心包炎、骨髓炎、肺炎、睾丸炎、子宫内膜炎等并发症。布鲁杆菌培养阳性可确诊。

问题2：布氏菌病的治疗原则是什么？

布鲁杆菌为胞内寄生的病原微生物，首先侵入巨噬细胞、树突状细胞，并能在其中存活、生长繁殖，提示该菌具有逃逸吞噬细胞的吞噬杀灭功能和抑制细胞凋亡和细胞免疫的机制，从而引起长期的慢性感染，成为复发的主要原因。另外，由于布鲁杆菌在细胞内寄生的特点，抗菌药物很难将其杀灭，也是导致复发的重要原因。因此治疗原则为早期、联合、足量、足疗程用药，必要时延长疗程，以防止复发及慢性化。治疗过程中注意监测血常规、肝肾功能等。

问题3：治疗布氏菌病的方案有哪些？

合理的抗菌治疗可改善布氏菌病的症状、缩短病程和减少并发症。治疗上应选择细胞内浓度高的药物。单药治疗复发率高，因此目前主张联合用药。对于无合并症的非复杂性感染（成人以及8岁以上儿童）者首选多西环素100mg，每日2次口（6周）+庆大霉素5mg/kg，每日1次静滴（1周）、多西环素（剂量同前）（6周）+链霉素20mg/kg，每日1次肌注（2~3周）或多西环素（剂量同前，6周）+利福平600~900mg，每日1次口服（6周）。慢性期感染可治疗2~3个疗程。

知识点

1.什么情况下推荐抗菌药物注射给药

仅在下列情况下可先予以注射给药。

（1）不能口服或不能耐受口服给药的患者（如吞咽困难者）。

（2）患者存在明显可能影响口服药物吸收的情况（如呕吐、严重腹泻、胃肠道病变或肠道吸收功能障碍等）

（3）所选药物有合适抗菌谱，但无口服剂型。

（4）需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者（如感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）。

（5）感染严重、病情进展迅速，需给予紧急治疗的情况（如血流感染、重症肺炎患者等）。

（6）患者对口服治疗的依从性差。肌内注射给药时难以使用较大剂量，其吸收也受药动学等众多因素影响，因此只适用于不能口服给药的轻、中度感染者，不宜用于重症感染者。

2.哪些情况下抗菌药物可以局部给药

抗菌药物的局部应用只限于少数情况。

（1）全身给药后在感染部位难以达到有效治疗浓度时，加用局部给药作为辅助治疗（如治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药，包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物等）；眼部及耳部感染的局部用药等。

（2）某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和过敏反应的抗菌药物。青霉素类、头孢菌素类等较易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。

3.抗菌药物联合用药的指征

单一药物可有效治疗的感染不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。

（1）病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。

（2）单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2种及2种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。

（3）需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如某些侵袭性真菌病；或病原菌含有不同生长特点的菌群，需要应用不同抗菌机制的药物联合使用，如结核和非结核分枝杆菌。

（4）毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效。如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，以减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类或其他β-内酰胺类与氨基糖苷类联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应亦可能增多。（摘自中国医药科技出版社《抗菌药物临床应用案例分析》）

(责任编辑：刘思慧)