案例1

患者女性，70岁，2天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色黏痰，量少，伴发热，体温在38.2℃，伴乏力，全身酸痛，无鼻塞、流涕，无寒战，无胸痛及痰中带血，无恶心、呕吐、腹泻。为进一步诊治收入院。血常规：WBC14.5×109/L，中性粒细胞77.8%，查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。胸部X线：双侧肺纹理增粗。诊断为：急性支气管炎。医嘱：头孢哌酮/舒巴坦3g，静脉输液，q12h。

问题1：该患者的经验抗感染治疗选择抗菌药物是否合理？

不合理。急性支气管炎以病毒感染多见，多数病例为自限性。以对症治疗为主，不应常规使用抗菌药物。少数病例可由肺炎支原体、百日咳博德特菌或肺炎衣原体引起，此时可给予抗菌药物治疗。头孢哌酮/舒巴坦为第三代头孢菌素与酶抑制剂的复合制剂，对常见阴性杆菌有较好的抗菌活性，但对急性支气管炎常见的阳性菌及非典型病原体抗菌活性较差，药物选择欠合理。

问题2：入院第3天，患者血清肺炎支原体抗体滴度试验回报1∶160，可以选择的抗菌药物有哪些？

可采用大环内酯类、四环素类或氟喹诺酮类。优先选择口服制剂。案例2患儿4岁，6天前无明显诱因出现发热，体温波动于37.8~38.5℃，未发生抽搐，偶有咳嗽、咳痰，为白色黏痰。无鼻塞、流涕，无咽痛，无寒战，无恶心、呕吐、腹泻。血常规：WBC6.6×109/L，中性粒细胞42.8%，淋巴细胞55.0%。胸部X线：双侧肺纹理增粗。诊断为：急性支气管炎。门诊处方：阿奇霉素混悬剂0.2g，口服，qd×3天。

问题1：该患者的经验抗感染治疗选择抗菌药物是否合理？

不合理，急性支气管炎是冬季儿童多发的呼吸系统疾病，病原菌多数为病毒，健康成年人多由腺病毒或流感病毒引起，儿童以呼吸道合胞病毒或副流感病毒多见，也可出现病毒感染继发的细菌感染。该患者结合临床表现及实验室检查，以病毒感染可能性较大，无需选择抗菌药物。

问题2：患者门诊就诊3天后，体温正常，咳嗽咳痰减轻，但1天前出现再次发热、体温达38.7℃，咳嗽咳痰加重，为黄脓痰，伴呼吸急促、无胸痛，无喘憋，为进一步诊治收入院。医嘱：阿莫西林胶囊0.5g，口服，q8h。该患者的抗感染药物选择是否合理？

合理，患者病情好转后，出现再次发热，症状加重，痰性质改变，考虑继发细菌感染。阿莫西林可以覆盖社区下呼吸道常见致病细菌，包括：流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、链球菌、葡萄球菌等。

知识点

1.什么是急性气管-支气管炎？发病特点是什么？

急性气管-支气管炎（acutetracheobronchitis）是由生物性或非生物性因素引起的气管、支气管黏膜的急性炎症。它具有自限性特点，主要表现为咳嗽，临床和影像无肺炎证据。急性气管-支气管炎为一个独立病症，与慢性支气管炎不存在内在联系，亦非病程上的区分。本病相当常见，在门诊患者中比肺炎病例多20倍，比支气管哮喘多10倍。本病属常见病、多发病，尤以小儿和老年多见。多为上呼吸道病毒感染引起，受凉为主要原因，秋冬为本病多发季节，寒冷地区也多见，在流感流行时，本病的发生率更高。另外经常与理化刺激因子接触人群，均易罹患本病。

2.急性气管-支气管炎的致病微生物

病原体与上呼吸道感染类似。病毒、细菌和非典型病原体是本病的主要病原体。常见病毒为腺病毒、流感病毒（甲、乙）、冠状病毒、鼻病毒、单纯疱疹病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒。近年来肺炎衣原体和肺炎支原体感染明显增加，在病毒感染的基础上继发细菌感染亦较多见。常见致病细菌包括：流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌。

3.急性气管-支气管炎的症状

起病之初往往先有上呼吸道感染的症状，如鼻塞、流涕、咽痛、声音嘶哑等。在成人，流感病毒、腺病毒和肺炎支原体感染可有发热，乏力、头痛、全身酸痛等全身症状。而鼻病毒、冠状病毒等引起的急性支气管炎常无这些表现。炎症累及支气管黏膜时，则出现咳嗽、咳痰。咳嗽是急性支气管炎的主要表现，开始为刺激性干咳，3~4天后鼻咽部症状减轻，咳嗽转为持续并成为突出症状，受惊、吸入冷空气、晨起晚睡或体力活动时咳嗽加剧，咳嗽为阵发性或持续性，剧烈咳嗽时伴恶心、呕吐及胸腹肌疼痛。咳嗽可持续2~3周，吸烟者则更长。半数患者有咳痰，痰呈黏液性，随病程发展可转为脓性痰，偶痰中带血。气管受累时，深呼吸及咳嗽时可有胸骨后疼痛。部分患者可出现支气管痉挛，表现为喘鸣、气急和程度不一的胸部紧缩感，长期随访此类患者可能演变为哮喘。剧烈咳嗽时伴胸腹部肌肉疼痛及恶心、呕吐等症状。有慢性阻塞性肺疾病及其他损害肺功能的基础疾病者可有发绀和呼吸困难。无并发症者不累及肺实质。

4.急性气管-支气管炎的危害

老年、儿童、有基础疾病的患者应防止并发症如肺炎、呼吸衰竭、哮喘、高热惊厥等的发生。

5.急性气管-支气管炎查体内容

胸部体检，如黏液分泌物潴留于较大支气管时可闻及粗干性啰音，咳嗽后啰音消失。支气管痉挛时，可闻及哮鸣音。

6.急性气管-支气管炎实验室及辅助检查

周围血白细胞计数可正常。由细菌感染引起者，可伴白细胞总数和中性粒细胞百分比升高。痰培养可发现致病菌。X线胸片检查大多为肺纹理增强。少数无异常。

7.急性气管-支气管炎需要鉴别的疾病

对于没有慢性肺部疾病的患者来说，重要的是排除肺炎。如果患者咳嗽1~3周，而体温正常，什么情况下进行胸片检查呢？欧洲呼吸病学会建议如出现新出现局限性肺部体征、呼吸困难、气急、脉搏率大于100次/分、体温升高大于4天，需要除外肺炎的患者先测血清C反应蛋白（CRP），如果CRP小于20mg/L则不考虑肺炎的诊断，如果CRP大于100mg/L，则需要查胸片进一步确诊肺炎。

对于一个急性咳嗽而影像学没有异常的患者，急性气管-支气管炎、上呼吸道感染、流感等诊断也常常难以区分。此外，急性气管炎和急性咳嗽有时几乎成了一个同义词，如果咳嗽超过3周而成为亚急性咳嗽时，是否需要按照慢性来诊断还是继续保留急性气管-支气管炎的诊断也成了难题。对于急性气管-支气管炎而言，病程和急性症状的把握是诊断的主要依据。对于有慢性气道疾病如COPD、哮喘、支气管扩张的患者来说，是否需要诊断急性气管-支气管炎更是一个难题。理论上两者可合并存在，但临床医生更倾向于用原有疾病的加重，如COPD急性加重来诊断出现的情况，但并非每次出现急性气管-支气管的炎症都会导致原有疾病的加重而需要改变原来的维持治疗，因此常常需要临床医生准确把握两者的区别而避免过度诊断和治疗。许多影像学有异常的急慢性肺部疾病如肺炎、肺结核、肺脓肿、肺癌、肺间质纤维化，均可出现不同程度的咳嗽，为避免误诊，如果咳嗽超过3周，治疗效果不佳，或者出现其他症状不能解释，建议按照慢性咳嗽的流程，先行胸部X线检查。对于本身就有慢性肺部疾患的患者，需对照影像学的变化，区分是否有原有疾病的加重。

这里重点与肺炎做一个鉴别诊断：肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。可由细菌、病毒、真菌、寄生虫等致病微生物，以及放射线、吸入性异物等理化因素引起。临床主要症状为发热、咳嗽、咳痰、痰中带血，可伴胸痛或呼吸困难等。引起肺炎的原因很多，如细菌、病毒、真菌、非典型病原体、理化因素等。按解剖部位可分为大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎。按病程分为急性肺炎、迁延性肺炎、慢性肺炎。本病起病急骤，常有淋雨、受凉、劳累等诱因，约1/3患者有上呼吸道感染史。自然病程7~10天。临床可表现为寒战、高热；咳嗽、咳痰；胸痛；呼吸困难；少数有恶心、呕吐、腹胀或腹泻等胃肠道症状，重症时可出现神志模糊、烦躁、嗜睡、昏迷等。细菌性肺炎X线表现：肺纹理增粗，模糊，沿肺纹理有模糊的斑片状阴影。病灶也可融合成大片状，病灶多位于两肺中下肺野，中内带，有的病例可发展到两肺多个肺段、肺叶。气管-支气管炎的病原一般认为以病毒最常见，其他肺炎支原体和百日咳杆菌等也有可能，但一般来说均无必要进行病原学检查。特殊情况下结核和曲霉可以引起单纯气管-支气管的感染，但通常病程迁延，开始易被误诊，需要通过支气管镜检查来明确。

8.急性气管-支气管炎如何治疗

（1）一般治疗休息，充足的水分和维生素C，室内通风，适当的室内温度、湿度。补充足够的热量。避免劳累。

（2）药物治疗大多数患者通常无须住院治疗。有慢性心肺基础疾病者，流感病毒引起的支气管炎导致呼吸困难时，需住院治疗。

①对症治疗：咳嗽无痰或少痰，可用右美沙芬、喷托维林（咳必清）镇咳。咳嗽有痰而不易咳出，可选用盐酸氨溴索、溴己新（必嗽平），桃金娘油提取物化痰，也可雾化帮助祛痰。发生支气管痉挛时，可用平喘药如茶碱类、β2受体激动剂等。发热可用解热镇痛药对症处理。

②抗菌治疗：建议在老年人、有心肺基础疾病者特别是出现脓痰考虑细菌感染的患者可以应用抗菌药物。可以首选新大环内酯类、青霉素类，亦可选用头孢菌素类或喹诺酮类等药物。多数患者口服抗菌药物即可，少数患者需要根据病原体培养结果指导用药。

9.急性气管-支气管炎抗菌治疗评价与处理

对于抗菌药物治疗的患者，应在72小时内随诊，明确有无临床症状体征如发热、咳嗽、咳痰、头痛、鼻塞、流涕、咽痛、声音嘶哑、乏力全身酸痛等的改善。在此期间病情无好转的患者需进一步检查，重新评价，积极寻找病原学，并定期复查。

10.急性气管-支气管炎的预后多数患者预后良好，少数体质弱者可迁延不愈，应引起足够重视。

11.急性气管-支气管炎注意事项

（1）加强体育锻炼，居室常通风换气，以防空气污染；做好环保工作，治理空气污染；改善劳动卫生条件，生产车间要防止有害气体、酸雾和粉尘。

（2）急性支气管炎反复发作易成为慢性支气管炎，所以应早防早治。

（3）注意休息，多吃软质易消化物。忌辛辣、油腻、生冷不消化食品，不要生活或工作在又湿又冷的环境。

（4）力戒烟酒，患病后更应力戒。（摘自中国医药科技出版社《抗菌药物临床应用案例分析》）

(责任编辑：刘思慧)