案例1

　　患儿，女，6岁，4天前无明显诱因出现发热、咽痛，体温最高可达38.9℃，发热时伴头痛、寒战、乏力。伴咳嗽、咳痰，鼻塞、流涕等上呼吸道感染症状。无关节肿痛、腹痛、腹泻。曾就诊于社区医院，诊断“扁桃体炎”，给予头孢克洛抗感染治疗，体温有所下降，但仍然发热，体温38℃，为进一步治疗来我院就诊，患者自发病以来，饮食欠佳，大小便正常，体重无明显变化。

　　查体：咽部充血，左侧扁桃体Ⅱ度肿大。辅助检查：血常规WBC11.48×109/L，中性粒细胞86.7%；CRP55.7mg/L。扁桃体分泌物咽喉拭子涂片：少量G+球菌。诊断为：①急性扁桃体炎；②急性上呼吸道感染。初始治疗方案：阿莫西林/克拉维酸钾干混悬剂0.2285g，口服，q12h。

　　问题1：该患者治疗中注意事项有哪些？①患者属于8岁以下儿童，应避免使用喹诺酮类、四环素药物；②使用阿莫西林/克拉维酸钾应完成皮肤过敏试验，皮试阳性反应者禁用；③应根据患者体重调剂量；④阿莫西林/克拉维酸钾可能引起恶心、呕吐、消化不良、腹泻等胃肠道反应，可逆的兴奋、头晕、头痛和惊厥等中枢神经系统，AST、ALT改变，应在治疗过程中给予监护。

　　问题2：该患者入院治疗5天后，好转出院，疗程是否足够？细菌性扁桃体炎的主要致病病原菌为A组β溶血性链球菌，约占10%~30%，儿童中可达50%，由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症（急性风湿热和肾小球肾炎），因此抗菌治疗以清除病灶中细菌为目的，疗程需10天，出院带药可以继续使用阿莫西林/克拉维酸钾口服制剂。

　　案例2

　　患者男性，27岁，5天前因受凉感冒出现头痛、发热、咽痛，体温38.0℃，在家自行服用板蓝根冲剂治疗，病情有所好转，今晨体温再次升高，最高可达39.2℃，患者发热时伴寒战、乏力，伴有咽痛，吞咽时加剧。查体可见双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面光滑，有脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。急查血常规：WBC13.5×109/L，中性粒细胞78.2%。诊断为化脓性扁桃体炎。处方：头孢呋辛酯片500mg，口服，qd×3天。

　　问题1：治疗方案是否合理？

　　不合理。头孢呋辛酯属于时间依赖型抗菌药物，该类药物的杀菌作用主要取决于血药浓度高于MIC的时间，而其峰浓度并不很重要，应将日剂量均匀分次给药，以达到稳定的血药浓度，因此qd的给药方案是不正确的，应为一次250mg，q12h。

　　问题2：如患者出现扁桃体周围脓肿，治疗方案应如何调整？扁桃体周围脓肿可由链球菌属、厌氧菌等多种细菌混合感染引起，可选用头孢曲松50mg/kg，iv，qd或头孢噻肟50mg/kg，iv，q8h+甲硝唑7.5mg/kg，iv，q8~6h×10~14天。必要时需及时做外科脓肿切开引流术等，疗程中必要时应根据细菌培养与药敏结果调整抗菌药物的使用。

　　知识点

　　1.什么是急性扁桃体炎？发病特点是什么

　　急性扁桃体炎（acutetonsillitis）为扁桃体的急性非特异性炎症。多见于10~30岁的青少年，50岁以上，3~4岁以下患者较少见。春秋两季多发。

　　2.急性扁桃体炎的致病微生物

　　主要致病菌为A组溶血性链球菌。少数为C组或G组溶血性链球菌。

　　3.急性扁桃体炎的分类

　　病理上分为急性卡他性扁桃体炎、急性滤泡性扁桃体炎、急性隐窝性扁桃体炎三种。三型的基本症状大致相似。

　　（1）急性卡他性扁桃体炎亦称为急性充血性扁桃体炎。多为病毒（腺病毒、流感病毒及副流感病毒等）引起，病变较轻。扁桃体表面黏膜充血，为急性炎症表现，黏膜完整，无明显渗出物。全身及局部的临床症状亦较轻。

　　（2）急性滤泡性扁桃体炎扁桃体充血、肿胀。黏膜下出现较多大小一致的圆形黄白色点状化脓滤泡。而有的淋巴滤泡内只有白细胞增多。这些化脓的淋巴滤泡一般不隆起于扁桃体表面，但可透过黏膜表层窥见。这些散在的黏膜下脓泡均分布于各个隐窝开口之间。

　　（3）急性隐窝性扁桃体炎扁桃体充血肿胀，隐窝内有由脱落上皮细胞、纤维蛋白、白细胞及细菌等组成的豆渣样物，且可逐渐增多，可从隐窝开口溢出，故在扁桃体表面隐窝开口可见栓塞物。其有时互相连成一片形似假膜，易于拭去。

　　急性滤泡性扁桃体炎和急性隐窝性扁桃体炎又可合称为急性化脓性扁桃体炎。

　　4.急性扁桃体炎的症状

　　急性扁桃体炎的症状成人症状通常较轻，儿童较重。主要如下。

　　（1）全身症状急性滤泡性扁桃体炎及急性隐窝性扁桃体炎较重。表现为急性起病，可伴畏寒、高热，体温最高可达39~40℃，可持续3~5天。幼儿可呕吐、因高热而抽搐、昏睡等。部分患者可有头痛、食欲降低、全身乏力、便秘、腰背及四肢疼痛等症状。其全身症状的表现并无特异性

　　（2）局部症状为主要症状

　　①咽痛：为最常见的局部症状。起初多为一侧疼痛，继而可发展为双侧。吞咽及咳嗽时疼痛可加重。疼痛剧烈者可致吞咽困难，甚至唾液潴留、言语含混不清。疼痛可向同侧耳部放射。

　　②呼吸困难：一般不重。常发生于儿童，因儿童气道较成人狭窄，故显著肿大的扁桃体可堵塞气道，影响儿童睡眠，可表现为睡眠打鼾或睡时憋醒等。

　　③软腭运动障碍：肿大的扁桃体挤压软腭，引起一过性的软腭功能不全，亦可引起言语含混不清。

　　④炎症向邻近器官蔓延引起的相关症状：炎症若向喉部蔓延，可引起喉部异物感、声嘶、喉痛、咳痰、发声力弱甚至失声等症状；向鼻部蔓延，可引起鼻塞、流水样涕或黏脓涕、头痛等症状；向鼻咽部蔓延，可波及咽鼓管，出现耳闷、耳鸣、耳痛及听力下降等症状。

　　5.急性扁桃体炎的危害

　　急性扁桃体炎的危害性往往大于急性扁桃体炎本身，急性扁桃体炎的危害可分为局部（危害）并发症和全身（危害）并发症。

　　（1）局部并发症较容易引起，为急性炎症直接侵犯临近组织所致。

　　颈深部感染：①扁桃体周围脓肿：较常见，且慢性扁桃体炎反复急性发作者更易发生。炎症因扁桃体隐窝较表浅，被膜较厚且致密，不易发生扁周脓肿。该并发症多发生于单侧，两侧同时发生者极少。可表现为患急性扁桃体炎3~4天后，全身症状如发热仍持续或继续加重，一侧咽痛加剧，吞咽时尤甚，疼痛常向患侧耳部或牙齿放射。再经2~3日后，疼痛更剧，因不敢吞咽致口腔内唾液潴留，甚至外溢，言语含糊不清。因炎症浸润翼内肌，常有张口明显受限，不能进食。患者头偏向患侧颈项呈假性强直。同侧颌下淋巴结常肿大疼痛。脓肿形成后可见扁桃体周围有明显的局限性隆起。②咽后脓肿及咽旁脓肿：炎症波及咽喉间隙或咽旁间隙，引起相应区域的脓肿形成。二者均可引起喉水肿等严重的并发症，故一旦发生，应高度重视。急性扁桃体炎向上蔓延可引起急性中耳炎、急性鼻炎及鼻窦炎；向下可引起急性喉气管炎、急性支气管炎、甚至可引起肺炎，颈内静脉血栓性静脉炎等。

　　（2）全身并发症其发生与各靶器官对链球菌所产生的Ⅲ型变态反应有关。

　　①肾脏疾病：如急性链球菌感染后肾小球肾炎及IgA肾病。前者多发生于急性扁桃体炎发作后2~3周，后者则常发生于发作后3~5天。另外，还可并发急性尿道炎、急性睾丸炎及附睾炎等。

　　②风湿热：其症状常发生于急性扁桃体炎发作后1~3周后，也可发生于急性炎症期。

　　6.急性扁桃体炎查体内容

　　（1）全身查体急性病容，面色潮红，高热，不愿说话等。下颌角、颌下可触及肿大的光滑淋巴结，多有触痛，活动度好。双侧颌下可有明显的触痛。

　　（2）耳鼻喉专科查体

　　①咽：口咽部黏膜明显充血，可呈弥漫性。扁桃体、咽腭弓及舌腭弓充血更为显著。咽后壁可有淋巴滤泡增生，双侧咽侧索可增生。儿童多有明显的扁桃体肿大，成人扁桃体可表现为肿大，亦可肿大不明显。急性卡他性扁桃体炎的扁桃体以充血、肿大为主要表现，表面无异常分泌物。急性滤泡性扁桃体炎表现为扁桃体实质之淋巴滤泡充血、肿胀、化脓，扁桃体表面可见黄白色隆起脓点。急性隐窝型扁桃体炎可于扁桃体隐窝口出现黄白色脓液，有时可融合为假膜状，可用咽拭子拭去且不遗留出血创面。

　　②喉咽：黏膜亦可轻度充血，患者因疼痛畏惧吞咽时可余双侧梨状窝见到唾液潴留，此时应注意观察会厌形态，警惕炎症蔓延至会厌引起急性会厌炎。

　　③鼻咽部：查体多无明显异常，炎症波及于此可致黏膜充血。儿童可伴有腺样体肥大、充血。

　　④喉：通常不受累。当炎症蔓延引起急性喉炎时可见双侧声带、室带、杓状黏膜、杓会厌皱襞对称性充血，可伴不同程度的黏膜水肿。但双侧声带活动一般不受影响。

　　⑤鼻：合并急性上呼吸道感染或急性鼻炎时鼻腔黏膜可表现为明显充血，早期鼻腔内可见脓涕，晚期可有脓涕。

　　⑥耳：鼓膜可因急性炎症表现为轻度充血。当合并咽鼓管功能障碍引起分泌性中耳炎时可见鼓膜颜色发黄、内陷等，听力亦可下降。外耳及外耳道检查通常无异常。乳突通常无压痛。

　　7.急性扁桃体炎实验室及辅助检查

　　血液学检查：细菌感染时可见白细胞总数显著增加，中性粒细胞分类明显增高。病毒感染初期未合并细菌感染时可见白细胞总数增加，淋巴细胞分类增高明显。

　　8.急性扁桃体炎需要鉴别的疾病

　　根据病史、典型症状及检查所见，诊断较易。常规须与上呼吸道感染、急性咽炎、急性喉炎、急性鼻炎、扁桃体周围脓肿、智齿冠周炎、扁桃体肿瘤继发感染等鉴别。特殊病例，譬如急性隐窝性扁桃体炎，还须与某些全身疾病引起的咽峡炎相鉴别，如传染性单核细胞增多症、白血病、粒细胞缺乏症、猩红热、咽白喉、流行性出血热等。

　　9.急性扁桃体炎治疗方法

　　（1）一般治疗患者应充分休息，远离起病诱因，清淡饮食、进流食、多饮水、加强营养及疏通大便。禁食辛辣、烧烤、油腻、戒烟戒酒。对于高热及吞咽困难者，应适当补充液体及电解质，保持体内水盐平衡。休息处应湿润通风。因该病具有一定传染性，故最好能隔离患者或嘱患者戴口罩。

　　（2）抗菌药物使用原则抗菌药物使用是治疗急性细菌性扁桃体炎的主要方法。

　　①针对溶血性链球菌感染选用抗菌药物。青霉素为首选，可选用青霉素G，也可肌内注射普鲁卡因青霉素或口服青霉素V，或口服阿莫西林，青霉素过敏患者可口服四环素或对溶血性链球菌敏感的氟喹诺酮类。大环内酯的应用应参照当地药敏情况。其他可选药有口服第一代或第二代头孢菌素，但不能用于有青霉素过敏性休克史的患者。

　　②必要时给药前先留取咽拭子培养，有条件者可做快速抗原检测试验（RADT）作为辅助病原诊断。

　　③由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症（急性风湿热和肾小球肾炎），因此抗菌治疗以清除病灶中细菌为目的，疗程需10天。

　　（3）对症治疗对于发热患者可给予物理降温治疗。高热者可给予非甾体类抗炎药，其还可一定程度上缓解疼痛、消退炎症。也可使用醋酸氯己定溶液、复方硼砂溶液含漱。喉片含服也有消炎止痛的作用，能缓解症状，可选用碘喉片、杜灭芬喉片等。1∶5000呋喃西林液漱口也有一定止痛抗炎作用。

　　10.急性扁桃体炎抗菌治疗评价与处理

　　对于抗生素治疗的患者，应在72小时内随诊，明确有无临床症状体征如发热、咽喉痛、呼吸困难、软腭运动障碍、声嘶、咳痰、发声力弱等的改善。在此期间病情无好转的患者需进一步检查，重新评价，积极寻找病原学，并定期复查。防止并发症如急性关节炎、肺炎、肾小球肾炎、脓毒血症、急性心包炎等的发生。

　　11.急性扁桃体炎的预后

　　经过积极治疗，多数患者预后良好。

　　12.急性扁桃体炎注意事项

　　（1）注意休息，多饮水、通大便，进流食或软食。

　　（2）反复发作时或伴有相应症状时可以在急性发作时进行心电图、尿或抗链球O的检查，以排除并发肾炎、心肌炎、关节炎等可能。

　　（3）反复发作或伴有扁桃体周围脓肿、周围炎的病人要最好在炎症消退后进行手术治疗。（摘自中国医药科技出版社《抗菌药物临床应用案例分析》）

(责任编辑：刘思慧)