开栏的话

罕见病大多是慢性、伴随终身的疾病，常累及全身多脏器系统，严重者会致死、致残。虽然我国目前尚无精准的总体罕见病患者数据，但可以肯定的一点是，单个罕见病种虽然罕见，但我国罕见病整体患病群体却堪称庞大，估计患者人数约为1000万~2500万，而罕见病群体常存在用药的困惑。合理用药版从本期开始开设“罕见病诊治话认知”栏目，对罕见病用药知识进行介绍，同时提醒人们关心罕见病人群面临的问题。      

或许很少有人见过或听说过“蓝嘴唇”，因为它是一种罕见病引发的特殊症状，这种罕见病叫“肺动脉高压（PAH）”。为什么叫“蓝嘴唇”？因为该病患者长期缺氧，会导致嘴唇和手指呈现蓝紫色。             
　　

在今年5月5日于广州举行的一场名为“钟南山院士带您一起认识‘蓝嘴唇’——2017世界肺动脉高压日中国华南区活动”上，钟南山指出，肺动脉高压既可以作为一种罕见病独立存在，同时也可以与先天性心脏病、结缔组织病(硬皮病、红斑狼疮等)、睡眠呼吸障碍、肺栓塞、慢性阻塞性肺病、艾滋病等多种疾病密切相关。因此，如不提高广大病患和基层医生对肺动脉高压的早防早治和规范治疗意识，以肺动脉高压为代表的肺血管病将对人们的健康和生命造成严重威胁。
　　

不容大意，“蓝嘴唇”何以被误诊
　　

相关数据表明，由于肺动脉高压发生率低，导致社会对其知晓率也很低，超过95%的人没有听说过肺动脉高压。据肺动脉高压公益组织“爱稀客”对全国3000余名肺动脉高压患者的统计，近90%的病人经历过误诊或漏诊，且常常需要2～3年、看3～5个医生才能最终得到明确诊断。
　　

肺动脉高压危害很大，其中特发性肺动脉高压症如不加以治疗，中位生存期只有2.8年，死亡率甚至高于多种癌症。
　　

据北京大学第一医院呼吸和危重症学科主治医师廖纪萍博士介绍，特发性肺动脉高压（IPAH）基本病理特点是肌型小肺动脉丛样病变，血管腔逐渐闭塞，肺动脉压进行性升高。IPAH血流动力学定义为静息时肺动脉平均压＞25mmHg，肺毛细血管嵌压正常。肺血管阻力（PVR）进行性增高、肺动脉压进行性增高为重要特征，其病因不明确。
　　

目前我国尚缺乏IPAH的大规模流行病学研究。1981年西班牙发生的毒菜籽油诱发肺动脉高压病爆发事件，受害者达2万例，引起美国FDA的高度重视，并开展全球第一次原发性肺动脉高压（现称为特发性肺动脉高压）注册登记研究。结果显示，IPAH发病率为1／100万～2／100万，患者男、女比例为1：1.7，平均生存时间为2.8年。
　　

廖纪萍提示，肺动脉高压患者会出现如下症状：呼吸困难、疲乏、无力、胸痛、眩晕、水肿、晕厥、心悸等。疾病进一步发展，则出现右心功能不全。若不治疗，则患者的预后如同肿瘤，一般在出现症状后2~3年死亡。2007年中国医学科学院阜外心血管病医院荆志成等完成了我国IPAH和HPAH的注册登记研究，发现我国IPAH患者1年生存率仅为68.0％，远低于同期法国的89.3％。
　　

积极用药，让“蓝嘴唇”变红润
　　

对于肺动脉高压的治疗，廖纪萍介绍说，首先是要明确诊断。肺动脉高压病因非常复杂，其目前分类有五大类：一是动脉性肺动脉高压；二是左心疾病所致肺动脉高压；三是肺部疾病相关肺动脉高压；四是慢性血栓栓塞性肺动脉高压和其他肺动脉阻塞性疾病；五是原因不明或多因素性肺动脉高压。其中，特发性肺动脉高压症属于动脉性肺动脉高压，是极其罕见的疾病，要排除其他情况才可以考虑。
　　

肺动脉高压虽然无法治愈，但经过及时的诊断和规范的治疗能够明显改善患者症状。廖纪萍介绍说，在治疗前要对患者进行危险分层，治疗目标是使肺动脉高压患者降到并维持到低危分层。危险分层依据临床评估、运动实验、生化指标、心脏超声、血流动力学指标，将IPAH分为低、中、高危三组，三组预计1年的死亡率分别为：10%。根据不同的危险分层，采取相应的治疗方案。治疗方法包括：基础治疗，抗凝、利尿、吸氧、强心、纠正贫血、健康教育；靶向药物治疗；肺移植治疗。高危的患者要早期联合靶向治疗。
　　

相关资料显示，肺动脉高压患者未经治疗，2年的生存率仅为39%，5年生存率只有21%。随着肺动脉高压靶向药物问世，患者经正规服药治疗后，情况得到明显改善，1年和3年生存率分别提升到了92.1%和75.1%。据廖纪萍介绍，靶向治疗药物可作用于肺动脉，可扩张肺动脉，减低肺动脉压力，降低病死率，明显改善PAH患者的预后。目前治疗PAH的靶向药物包括以下几类：第一，钙离子拮抗剂，仅对一小部分IPAH，即对急性血管扩张试验有反应的患者有效。第二，内皮素途径，内皮素受体拮抗剂（如波生坦、安立生坦）。前列环素途径，如前列环素及其类似物（依前列醇、伊洛前列素、曲前列素等）。第三，一氧化氮途径，如吸入一氧化氮和5型磷酸二酯酶抑制剂（西地那非、他达拉非、伐地那非）。第四，可溶性鸟苷酸环化酶(sGC)激动剂。
　　

廖纪萍提示，在用药时一是要注意监测副作用，如应用波生坦时要检测肝功能，并且缓慢加量；尤其是波生坦和肝毒性药物联合用药时需特别注意。应用前列环素类似物要注意出血、血小板减少的副作用，要定期复查血常规。西地那非有引起头痛等副作用。二是要定期评估治疗效果，及时调整用药方案。单药治疗效果不佳者，可序贯双药甚至三药联合治疗。药物治疗效果不佳者要早期考虑肺移植。
　　

另据廖纪萍介绍，IPAH患者死后尸检常见肺动脉血栓形成，因此IPAH患者推荐抗凝治疗，若用华法林，则INR（国际标准化比值）应维持在2.0~3.0。
　　

据中国中医科学院广安门医院呼吸科主任医师边永君介绍，对于肺动脉高压的治疗，中医基本思路是分阶段、分证型来治疗。一般早期从气虚血瘀、阳虚血瘀等来辨证，后期从血瘀水停来考虑。活血药可用桃红四物汤这样的方剂，也可加用有搜剔通络作用的虫类药，比如全蝎、地龙、蜈蚣、土鳖虫等；温阳通络可用桂枝茯苓丸这样含桂枝的方剂。  

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